چکيده:
برخي از مطالعات حاکي از اين مي باشند که افراد مبتلا به اختلال وسواس فکري ـ عملي و افسرده، نقايص شناختي و نوروپسيکولوژيک نشان مي دهند، اما برخي از پژوهشگران (موريتز، 2001) اين فرضيه را مطرح کرده اند که نقايص نوروپسيکولوژيک افراد مبتلا به اختلال وسواس فکري ـ علمي به دليل وجود اختلال همزمان نشانه هاي افسردگي است. اين مطالعه درصدد بررسي اين فرضيه است که در مولفه هاي شناختي بين اين گروه ها تفاوت وجود دارد.
در راستاي هدف پژوهش با استفاده از پرسشنامه هاي افسردگي بک و وسواس مادزلي، 30 دانشجوي دختر افسرده و 30 دانشجوي دختر وسواسي انتخاب و با گروه بهنجار مورد مقايسه قرار گرفتند. افراد مبتلا به اختلال وسواس فکري ـ عملي که در آزمون بک نمره بالاتر از 20 دريافت کرده بودند از مطالعه کنار گذاشته شدند. در اين پژوهش از آزمون حافظه کاري جهت مقايسه حافظه کاري گروه ها، آزمون استروپ جهت مقايسه توجه انتخابي افراد سه گروه، آزمون برج لندن جهت مقايسه حل مسئله افراد سه گروه و آزمون دسته بندي کارتهاي ويکانسين جهت مقايسه عملکرد اجرايي افراد سه گروه، استفاده شده است.
تحليل داده هاي بدست آمده نشان داد که….
واژگان کليدي: افسردگي، وسواس فکري ـ عملي، حافظه کاري، توجه انتخابي، حل مسئله، عملکرد اجرايي
فصل اول
“طرح پژوهش”
(کليات تحقيق)
مقدمه:
اختلال وسواس فکري ـ عملي1 با وسواس ها و اجبارهايي مشخص مي شود که ايجاد پريشاني کرده و اغلب در عملکرد روزانه تداخل مي کنند.
وسواس ها، افکار، تجسم ها يا تکانه هايي هستند که براي شخص بي معني به نظر مي رسند. اجبارها يا تشريفات رفتارهاي تکراري عمومي و يا اعمال ذهني هستند که در پاسخ به وسواس هاي فکري بوقوع مي پيوندند. آنها به طور ويژه اي جهت سرکوبي و يا خنثي سازي و يا جلوگيري از حوادث ترسناک طراحي شده اند، گر چه اين قصد هميشه براي مشاهده گر آشکار نيست. شبيه وسواس هاي فکري، تشريفات نيز براي درمانجو غيرقابل و افراطي به نظر مي رسند. اغلب فعاليت هاي تشريفاتي به طور مستقيم به تشويق وسواسي مربوط مي شوند، از قبيل تشريفات شستشو که جهت از بين بردن آلودگي طراحي شده اند و اجبارهاي وارسي که ترس هاي مربوط به وقوع يک حادثة خطرناک را پايان مي دهند (استکن و ادنافو، 1995).
در سال هاي اخير بررسي الگوهاي تفکر در اختلالات هيجاني و بررسي افکار ناخواسته و نقش آن در دوام اختلالات هيجاني مورد توجه پژوهشگران قرار گرفته است. طبق مطالعات عصب ـ زيست شناختي از جمله جراحي اعصاب و تصوير نگاري عصبي، نشانه هاي وسواس فکري ـ عملي از کژکاري مدارهاي پيشاني ـ تالاموسي ـ مخطط ناشي مي شود. وسواس فکري مولفه اي است که در اختلالات افسردگي و وسواسي ـ جبري نقش به سزايي ايفا مي کند و منجر به تداوم و تشديد علايم اختلال و زمينه ساز بروز ساير اختلالات رواني مي شود. اين مدار در عملکردهاي اجرايي، بازداري شناختي و پردازش هاي سطح بالا دخيل است (مجلسي، 1387).
بحث از ارتباط هيجان ها و حافظه به صورت کلي و افسردگي و حافظه به صورت خاص ريشه در مبحث جالب و قديمي ارتباط شناخت و هيجان دارد. امروزه اگر چه در مورد نحوه رابطه ميان شناخت و هيجان اختلافاتي وجود دارد، ليکن در اصل قضيه رابطه ميان شناخت و هيجان توافق کامل به وجود آمده است. کشفيات مهم ژوزف لي دوکس نشان مي دهد که در واقع دو ذهن وجود دارد؛ ذهن شناختي و ذهن هيجاني. اين دو ذهن اغلب با هم هماهنگ بوده و براي تنظيم و برانگيختن پاسخ هاي هيجاني مناسب با هم کار مي کنند. هيجان ها اطلاعات لازم براي ذهن شناختي را فرام مي آورند و ذهن شناختي درون دادهاي هيجاني را ارزيابي کرده و به کار مي گيرد. از نظر مدار بندي عصبي نيز اين دو ذهن در هم تنيده اند و تأثيرات فراواني بر هم مي گذارند، به ويژه مغز هيجاني که در مواقع اضطرار ذهن شناختي را تحت الشعاع قرار داده و مسيرهاي مستقيم را براي پاسخ دهي به کار مي اندازد.
امروزه در بين صاحب نظران اين توافق عمومي وجود دارد که سوگيري حافظه در بيماران افسرده امري شايع است. در اين رابطه ويليامز و دريتسچل در بررسي حافظه افراد خودکشي کننده و افراد عادي، بين حافظه آنها تفاوت هايي مشاهده کردند.
با آن که افسردگي، به عوان يک اختلال خلقي شناخته مي شود، بررسي هاي نشان مي دهند که اين اختلال با نارسايي هاي چشم گير شناختي همراه است و از نظر ماهيت و شدت با ساير اختلال هاي خلقي تفاوت دارد. بررسي هاي مقايسه اي افراد افسرده با افراد غير افسرده، گويايي وجود بدکار کردي ها و کاستي هايي در عملکردهاي رواني ـ حرکتي و شناختي افراد افسرده در کنش هاي پردازش اطلاعات (هارت لاگ2، الوي2، وازکويز3، و دايکمن4، 1993).سرعت پردازش اطلاعات (تسورتوس5، تامسون6 و استوگ7، 2002 ؛
بيتز3، ساهاکيان4 و لوي3، 1996)، حافظه بلند مدت آشکار4 (مک کوين5، گالوي6، هي7، يانگ8 و جوف9، 2002)، حافظه کوتاه مدت (پورتر10، گالاگر11، تامپسون و يانگ، 2003 ؛ مورتيز12 و همکاران، 2002)، تصميم گيري (مورفي13 و همکاران، 2001) و برنامه ريزي (پورتر و همکاران، 2003، بيتز و همکاران، 1996) است؛ هر چند نبايد اين نکته را از نظر دور داشت که برخي بررسي ها، هيچ نارسايي عمده اي را در کنش هاي شناختي افراد افسرده در مقايسه با گروه بهنجار نشان نمي دهند (وايدبچ14 و همکاران، 2004 ؛ بارچ15 ، شلاين16، سرناسکي17 و اشنايدر18، 2003).
در نتيجه پژوهشگر در اين مطالعه به اين موضوع مي پردازد که که با مولفه هاي شناختي در افراد مبتلا به اختلال وسواس فکري ـ عملي، افسرده و افراد بهنجار متفاوتند. ضمن اينکه مقايسه ميزان نقص در مولفه هاي شناختي در دو گروه مبتلا به اختلال هاي وسواس فکري ـ عملي و افسردگي نيز از اهداف پژوهش است.
بيان مسئله:
اختلال افسردگي و وسواس فکري ـ عملي اختلالات رايجي هستند که همراه با آسيب در برخي از سيستم هاي کارکردي مغز مي باشند (شنال5، 2003). شواهد فزاينده اي کاهش فعاليت پره فرونتال را در بيماران افسرده نشان مي دهد (ليوتي و مايبرگ2، 2001). ناکانو3 و همکاران (2008) اظهار کرده اند، شايد بتوان فرض کرد که در درون بخش هاي کرتکس پره فرونتال، فعاليت پره فرونتال پشتي ـ جانبي به آزمون طبقه بندي کارت هاي ويسکانسين که توانايي تغيير آمايه را تعيين مي کند حساس است. هر چند، در پژوهش ناکانو و همکاران (2008) بيماران افسرده، در اين آزمون، عملکرد متفاوتي با گروه کنترل نشان ندادند. علاوه بر اين مطالعات اخير FMRI در طي انجام آزمون استروپ، ناکارآمدي کرتکس سينگولاي پيشين و کرتکس پره فرونتال پشتي ـ جانبي را در بيماران افسرده به اثبات رسانده اند (واگنر4 و همکاران، 2006).
با توجه به شواهد بدکار کردي هاي مغزي در اين بيماران، پژوهش هاي ديگر به مطالعه ي کارکردهاي اجرايي در اين بيماران پرداخته اند که گاهي نتايج متناقضي به دست آمده است. پژوهش ها نشان مي دهند که اين بيماران در کارکردهاي اجرايي شامل توجه (گروسمن و همکاران، 1993؛ به نقل از راس و ابمير5، 2006 ؛ موريتز6 و همکاران، 2002 ؛ پرتر7 و همکاران، 2003 ؛ پورسل8 و همکاران، 1997 ؛ روانکيلد9 و همکاران، 2002 ؛ تريچارد و همکاران، 1995 ؛ و ميالت، 1996، زاکزانيس و همکاران، 1999؛ به نقل از هوگدال10 و همکاران، 2003)، تصميم گيري (مورفي و همکاران، 2001) و برنامه ريزي (بيتس و همکاران، 1996؛ اليوت و همکاران، 1996؛ پرتر و همکاران، 2003)، سرعت پردازش اطلاعات، توجه انتخابي و گوش به زنگ بودن (اگلند6 و همکاران، 2003) بازداري و سيالي کلامي (ناکانو و همکاران، 2008) نقص هايي نشان مي دهند. با اين حال پژوهش هاي ديگر چنين نقص ها و آسيب هايي را در بيماران افسرده به دست نياورده اند. مثلاً کارکردهاي اجرايي (اگلند و همکاران، 2003 ؛ کريوز2 و همکاران، 1999)، توجه (هوگدال و همکاران، 2003 ؛ پاردو3 و همکاران، 2006)، و تغيير آمايه (ناکانو و همکاران، 2008) در بين گروه بيماران افسرده و کنترل تفاوتي با يکديگر نداشتند.
در ارتباط با اختلال وسواسي ـ اجباري نيز گر چه آسيب فيزيولوژيکي در اين اختلال مجادله برانگيز است، اما شواهدي پيشنهاد مي کنند که شايد مدار زير کرتکسي فرونتال (اينسل، 1992 ؛ ساخنا و همکاران، 1998؛ به نقل از کانگ4 و همکاران، 2004)، کاهش فعاليت در بخش هاي کرتکس سينگولاي پيشين، کرتکس پيشين حدقه اي و هسته دمي (ساخنا5 و همکاران، 2000؛ امري6 و همکاران، 2007) و کاهش اندازه ي کلي کرتکس پيشين حدقه اي (زسکو7 و همکاران، 1999) دخيل باشند. امري و همکاران (2007) اظهار کرده است که گذرگاه هاي زير کرتکسي حدقه اي پيشين، بازداري پاسخ را اعمال مي کنند و بنابراين شايد اين بيماران، در تکاليف توجهي خيلي آسيب پذير باشند. شواهد اين فرضيه عمدتاً از افزايش ميزان بروز اختلال وسواسي ـ اجباري در افراد داراي آسيب به عقده هاي پايه (دمارچي8 و همکاران، 2000) و مطالعات تصويربرداري عصبي کارکردي که بيش عملکردي را در مدار زير کرتکسي فرونتال در افراد مبتلا به اين اختلال نشان مي دهد (ساخنا و همکاران، 1999 ؛ راچ و همکاران، 1994 ؛ به نقل از کانگ و همکاران، 2004) نشات گرفته است. کانگ و همکاران (2004) نيز در مطالعه ي خود چنين نقص هايي را مورد تأييد قرار دادند. آنها به اين نتيجه دست يافتند که اندازه ي کرتکس پيشين حدقه اي در اين بيماران کاهش يافته و همچنين بين شدت نشانه هاي اختلال و اندازه ي کرتکس پيشين حدقه اي همبستگي منفي وجود دارد، اما تفاوتي در شکنج سينگولاي پسين، تالاموس و عقده هاي پايه نيافتند. با اين حال برخي از پژوهش ها نتايج متناقضي به دست آورده اند. چنين مطالعاتي پژوهشگران را به سوي اين فرضيه هدايت کرده است که بيماران مبتلا به اختلال وسواسي ـ اجباري نقص هاي نوروپسيکولوژيک همراه با تغييرات در کارکرد مغز دارند و اين نقص ها، نشانه هاي اختلال را تشديد کرده و يا تداوم مي بخشند.
با توجه به مطالعاتي که نشانگر نقص هايي در ناحيه هاي خاصي از مغز هستند، چندين مطالعه ي نوروپسيکولوژيک سعي کرده اند اين ناهنجاري ها و نقص را مورد مطالعه قرار دهند که بيشتر بر حافظه و کارکردهاي اجرايي تمرکز کرده اند و نتايج متناقضي به دست آورده اند. دو پژوهش نشان دادند که در بيماران مبتلا به اختلال وسواسي ـ اجباري نقص هاي انتخابي در کارکرد توجه اجرايي، حافظه ي کلامي و غيرکلامي و مهارت هاي ديداري ـ فضايي و ديداري ـ مفهومي وجود دارد (کولز7 و همکاران، 2004؛ مولر و روبرتس2، 2005) در حالي که برخي ها چنين نقصي (آبروزيس3 و همکاران، 1995؛ سيمپسون4 و همکاران، 2006) را مشاهده نکرده اند.
تحقيقات نشان داده اند که نقايص شناختي به عنوان يکي از جنبه هاي مهم افسردگي و اختلال وسواس فکري ـ عملي مطرح مي باشند و افرادي که دچار اين اختلال ها مي باشند به درجات گوناگون تحت تأثير نقايص شناختي قرار مي گيرند و نقص در مؤلفه هاي شناختي درمان افراد مبتلا به اختلال وسواس فکري ـ عملي و افسرده را نيز تحت تأثير قرار مي دهد. اين نقايص شناختي در حوزه هاي مختلف مانند حافظه کاري، حل مسئله، توجه انتخابي، قضاوت، نگهداري توجه، عملکردهاي اجرايي و نظير اينها مطرح مي شود.
يکي از ويژگي هاي مهم عصب ـ روانشناختي افسردگي و وسواس فکري ـ عملي نقص در مؤلفه هاي شناختي مي باشد و لوب پيشاني به ويژه ناحيه پيش پيشاني و قسمت هايي از لوب گيجگاهي براي تکاليف شناختي مانند حافظه کاري، قضاوت، حل مسئله، توجه، عملکرد اجرايي و انعطاف پذيري تفکر ضروري هستند (هيوز، 2004).
به طور معمول توجه انتخابي به وسيله آزمون استروپ، حافظه کاري به وسيله آزمون حافظه کاري، حل مسئله به وسيله آزمون برج لندن و عملکرد اجرايي به وسيله آزمون دسته بندي کارت هاي ويسکانسين مورد سنجش قرار مي گيرند.
از آنجا که عملکرد در اين آزمونها با لوب پيشاني و گيجگاهي مرتبط هستند. نابهنجاري در اين آزمونها مي تواند نشان دهنده آسيب در قسمتهاي مختلف لوب پيشاني و گيجگاهي و نواحي مرتبط در افراد افسرده و افراد مبتلا به اختلال وسواس فکري ـ عملي باشد.
به همين دليل در اين تحقيق به مقايسه مؤلفه هاي شناختي افراد مبتلا به اختلال وسواس فکري ـ عملي، افسرده با افراد بهنجار از ديدگاه نوروپيسکولوژي اقدام مي شود.
اهميت و ضرورت تحقيق:
پژوهش هاي در زمينه بررسي مؤلفه هاي شناخت در افراد افسرده، وسواس فکري ـ عملي و بهنجار نتايج ضد و نقيضي داشته است. براي نمونه در حالي که برخي پژوهش ها گوياي وجود آسيب هاي گسترده در حافظه کاري افراد افسرده اند (رزوامبير، 2006؛ کريستوفر و مک دونال، 2005)، برخي ديگر نشان داده اند که بسياري از کنش هاي حافظه در افراد افسرده دست نخورده و بدون آسيب باقي مي ماند (والش و همکاران، 2007).
در برخي از پژوهش ها، بررسي هاي مقايسه اي افراد افسرده با افراد غير افسرده، گوياي وجود بدکار کردي ها و کاستي هايي در عملکردهاي رواني ـ حرکتي و شناختي افراد افسرده در کنش هاي پردازش اطلاعات (هارت لاک، الوي، وازکويز و دايکمن، 1993)، سرعت پردازش اطلاعات (تسورتوس، تامسون و استوگ، 2002)، حافظه بلند مدت آشکار (مک کوين، گالوي، هي، يانگ و جوف، 2002) و حافظه کوتاه مدت (پورتر، گالاکر، تامپسون و يانگ، 2003) است.
نتايج برخي از مطالعات نوروپسيکولوژيک نشان مي دهد که در OCD ، شناخت به عنوان فرايند، دچار اختلال مي شود. هر چند که ماهيت دقيق اين نقايص شناختي، به درستي درک نشده است و ابهام هايي در آن وجود دارد.
محقق در اين تحقيق به بررسي اين موضوع مي پردازد که آيا حافظه کاري در آزمون حافظه کاري، توجه انتخابي در آزمون استروپ، حل مسئله در آزمون برج لندن و عملکرد اجرايي در آزمون دسته بندي کارتهاي ويسکانسين در افراد افسرده، OCD و افراد بهنجار متفاوت است؟ ضمن اينکه مقايسه ميزان نقص در مؤلفه هاي شناختي در گروه مبتلا به اختلال هاي افسردگي و وسواس فکري ـ عملي نيز از اهداف پژوهش است.
يافته هايي از اين دست مي توانند در خدمت روش هاي درماني مانند شناخت درماني قرار گيرند. بنابراين انجام چنين پژوهش هايي در راستاي تدوين برنامه هاي درماني ضرورت مي نمايد.
اهداف پژوهش
الف: اهداف کلي:
1- مقايسه مؤلفه هاي شناختي (توجه انتخابي، حافظه کاري، حل مسئله و عملکرد اجرايي) افراد مبتلا به اختلال وسواي فکري ـ عملي و افسرده با افراد بهنجار به منظور ارائه رهنمودها و پيشنهادهاي لازم به درمانگران و پژوهش گران، براي تقويت و بهبود عملکرد شناختي افراد مبتلا به اختلال وسواس فکري ـ عملي و افسرده.
ب: اهداف جزيي:
1- بررسي و مقايسه توجه انتخابي در افراد مبتلا به اختلال وسواس فکري ـ عملي و افراد بهنجار و تبيين تفاوت هاي آنها
2- بررسي و مقايسه توجه انتخابي در افراد افسرده و بهنجار و تبيين تفاوت هاي آنها
2- بررسي و مقايسه توجه انتخابي در افراد افسرده و افراد مبتلا به اختلال وسواس فکري ـ عملي
4- بررسي و مقايسه حافظه کاري افراد افسرده و افراد مبتلا به اختلال وسواس فکري ـ عملي
5- بررسي و مقايسه حافظه کاري در افراد مبتلا به اختلال وسواس فکري ـ عملي و افراد بهنجار
6- بررسي و مقايسه حافظه کاري در افراد افسرده و افراد بهنجار
7- بررسي و مقايسه حل مسئله در افراد افسرده و افراد مبتلا به اختلال وسواس فکري ـ عملي
8- بررسي و مقايسه حل مسئله در افراد مبتلا به اختلال وسواس فکري ـ عملي و افراد بهنجار
9- بررسي و مقايسه حل مسئله در افراد افسرده و افراد بهنجار
10- بررسي و مقايسه عملکرد اجرايي در افراد مبتلا به اختلال وسواس فکري ـ عملي و افراد بهنجار
11- بررسي و مقايسه عملکرد اجرايي در افراد افسرده و افراد بهنجار
12- بررسي و مقايسه عملکرد اجرايي در افراد مبتلا به اختلال وسواس فکري ـ عملي و افراد افسرده
متغيرهاي پژوهش:
متغيرهاي اين پژوهش به شرح ذيل مي باشند:
الف) متغيرهاي مستقل در اين پژوهش عبارتند از :
– افسردگي
– وسواس فکري – عملي
ب) متغيرهاي وابسته در اين پژوهش عبارتند از :
– توجه انتخابي
– حافظه کاري
– کارکردهاي اجرايي
– حل مسئله
ج) متغيرهاي کنترل در اين پژوهش عبارتند از :
– جنسيت : دختر
– سن : 21 تا 29 سال
– مقطع تحصيلي : کارشناسي
سؤالات تحقيق:
1- آيا توجه انتخابي در افراد مبتلا به اختلال وسواس فکري ـ عملي و افراد بهنجار متفاوت است؟
2- آيا توجه انتخابي در افراد افسرده و بهنجار متفاوت است؟
3- آيا توجه انتخابي در افراد افسرده و افراد مبتلا به اختلال وسواس فکري ـ عملي متفاوت است؟
4- آيا حافظه کاري در افراد مبتلا به اختلال وسواس فکري ـ عملي و افراد بهنجار متفاوت است؟
5- آيا حافظه کاري در افراد افسرده و بهنجار متفاوت است؟
6- آيا حافظه کاري در افراد مبتلا به اختلال وسواس فکري ـ عملي و افراد افسرده متفاوت است؟
7- آيا حل مسئله در افراد مبتلا به اختلال وسواس فکري ـ عملي و افراد بهنجار متفاوت است؟
8- آيا حل مسئله در افراد افسرده و بهنجار متفاوت است؟
9- آيا حل مسئله در افراد افسرده و افراد مبتلا به اختلال وسواس فکري ـ عملي متفاوت است؟
10- آيا عملکرد اجرايي در افراد مبتلا به اختلال وسواس فکري ـ عملي و افراد بهنجار متفاوت است؟
11- آيا عملکرد اجرايي در افراد افسرده و بهنجار متفاوت است؟
12- آيا عملکرد اجرايي در افراد افسرده و افراد مبتلا به اختلال وسواس فکري ـ عملي متفاوت است؟
فرضيه هاي پژوهش
1- توجه انتخابي در افراد مبتلا به اختلال وسواس فکري عملي و افراد بهنجار متفاوت است.
2- توجه انتخابي در افراد افسرده و بهنجار متفاوت است.
3- توجه انتخابي در افراد افسرده و افراد مبتلا به اختلال وسواس فکري ـ عملي متفاوت است.
4- حافظه کاري در افراد مبتلا به اختلال وسواس فکري ـ عملي و افراد بهنجار متفاوت است.
5- حافظه کاري در افراد افسرده و بهنجار متفاوت است.
6- حافظه کاري در افراد افسرده و افراد مبتلا به اختلال وسواس فکري ـ عملي متفاوت است.
7- حل مسئله در افراد مبتلا به اختلال وسواس فکري ـ عملي و افراد بهنجار متفاوت است.
8- حل مسئله در افراد افسرده و بهنجار متفاوت است.
9- حل مسئله در افراد افسرده و افراد مبتلا به اختلال وسواس فکري ـ عملي متفاوت است.
10- عملکرد اجرايي در افراد مبتلا به اختلال وسواس فکري ـ عملي و افراد بهنجار متفاوت است.
11- عملکرد اجرايي در افراد افسرده و بهنجار متفاوت است.
12- عملکرد اجرايي در افراد افسرده و افراد مبتلا به اختلال وسواس فکري ـ عملي متفاوت است.
تعاريف واژه ها و اصطلاحات
الف: تعاريف مفهومي يا نظري
افسردگي8:
اختلالي در DSM – IV 2 است که حداقل پنج تا از علايم زير را در يک دوره دو هفته اي به همراه داشته باشد:
خلق افسرده در اکثر اوقات روز، کاهش علاقه مندي يا لذت بردن، کاهش وزن بدون دليل، کم خوابي، کندي رواني حرکتي، احساس خستگي، احساس بي ارزشي يا گناه مفرط، احساس بلاتصميمي و افکار مکرر درباره مرگ (سادوک و سادوک، 2007 ؛ ترجمه پورافکاري، 1388).
اختلال وسواس فکري ـ عملي3:
وسواس ها4 عبارتند از افکار، تصاوير ذهني و تکانه هاي5 (رانه هاي6) ناخواسته و مزاحم (هاوتون، سالکووس، کيس، کرک و کلارک، به نقل از قاسم زاده، 1389).
اختلال وسواس ـ اجباري (OCD) با گروه متنوعي از علائم که شامل افکار مزاحم، تشريفات، اشتغال هاي ذهني و اعمال وسواسي است تظاهر مي کند. اين افکار يا اعمال تکراري موجب ناراحتي شديد بيمار مي گردد. اعمال يا افکار وسواسي وقتگير هستند و بطور قابل ملاحظه با برنامه هاي عادي، کارکرد شغلي، فعاليت هاي اجتماعي معمول يا روابط تداخل مي نمايد. شخص مبتلا به OCD ممکن است وسواس فکري، وسواس عملي، يا هر دو را داشته باشد (سادوک و سادوک، 2007؛ ترجمه پورافکاري، 1388).
توجه انتخابي:
ما بخش کوچکي از محرک هاي اندام هاي حسي خود را هشيارانه ادراک مي کنيم و بقيه را ناديده مي گيريم، به اين فرايند توجه انتخابي مي گويند (پينل، 2007 ؛ ترجمه فيروزبخت، 1387).
حافظه فعال:
مخزني موقت که بازده حافظه فعال را به محض اينکه توجه هشيارانه فرد به مسئله اي معطوف مي شود تسهيل مي نمايد.توانايي نگهداري اطلاعات در ذهن حين انجام تکاليف پيچيده . توانايي استفاده از تجربه هاي قبلي براي موقعيت فعلي و ا ستفاده از راهبردهاي حل مسئله برآينده نيز با حافظه کاري در ا رتباط است .( داوسن و گواير، 2004؛ ترجمه ميرمهدي ، 1386).
حل مسئله:
فرايند تفکر منطقي و منظمي است که به فرد کمک مي کند تا هنگام مواجهه به مسايل و مشکلات راه حل هاي گوناگون را جستجو کرد و سپس بهترين راه حل (کم هزينه ترين و اثربخش ترين) را انتخاب نمايد (فولادي، 1382).
عملکرد اجرايي:
عملکردهاي اجرايي مستلزم توانايي شخص در نظم دهي و هدايت رفتار خود است (مارنات، 2003).کارکردهاي عالي شناختي و فراشناختي هستند که مجموعه اي از توانايي هاي عالي شناختي شامل خودگرداني ، بازداري ، خودآغازگري ، برنامه ريزي ، انعطاف شناختي و کنترل تکانه را به انجام مي رساند( ويانت وويليس ، 1988؛به نقل از عليزاده ، 1385).
ب: تعاريف عملياتي
افسردگي: منظور نمره اي است که فرد در پرسشنامه افسردگي بک به دست آورده است.
اختلال وسواس فکري ـ عملي: منظور نمره اي است که فرد در پرسشنامه وسواسي ـ اجباري مادزلي به دست آورده است.
توجه انتخابي: منظور نمره اي است که فرد در آزمون استروپ به دست آورده است.
حافظه فعال: منظور نمره اي است که فرد در آزمون حافظه فعال به دست آورده است.
حل مسئله: منظور نمره اي است که فرد در آزمون برج لندن به دست آورده است.
عملکرد اجرايي: منظور نمره اي است که فرد در آزمون دسته بندي کارتهاي ويسکانسين به دست آورده است.
فصل دوم
“ادبيات و پيشينيه پژوهش”
مقدمه:
در تحقيق حاضر به مقايسه مؤلفه هاي شناختي افراد مبتلا به اختلال وسواس فکري ـ عملي، افسرده و افراد بهنجار پرداخته شده است. در اين فصل به توصيف اختلال افسردگي، اختلال وسواس فکري ـ عملي، روان شناسي شناختي و قلمرو روان شناسي شناختي، مؤلفه هاي شناختي (حافظه فعال، توجه انتخابي، حل مسئله و عملکرد اجرايي) پرداخته مي شود و در نهايت مروري بر پيشينه داخلي و خارجي پژوهش صورت خواهد گرفت.
افسردگي:
افسردگي مرضي9، به قدري شايع است که سرماخوردگي روان پزشکي، لقب گرفته است (سيلگمن، 1975). بيمار افسرده دچار وضعيتي شده است که شبهات حرکت کردن را ندارد و از طرف ديگر نسبت به شرايطي که در آن قرار گرفته نالان و نااميد است (ويليامز2 ،1992).
سازمان جهاني بهداشت تخمين زده است که اختلال افسردگي و اضطرابي در رأس فهرست بيماري هاي رواني قرار خواهند گرفت و حدود 25 درصد مراجعين به مراکز بهداشتي در جهان را به خود اختصاص خواهند داد (لمبرت، 2006).
مطالعاتي که به بررسي ميزان شيوع افسردگي در ايران پرداخته اند، احتمال ابتلاي زنان به افسردگي (5/30 درصد) را بيشتر از مردان (7/16 درصد) برآورد کرده اند (کاوياني، جواهري و بحرايي، 1384).
از آنجا که افسردگي اختلالي ناتوان کننده است و مي تواند مزمن و يا عود کننده نيز باشد، شناخت عوامل خطرزا و مداخله زود هنگام در رابطه با آن ها از اهميت برخوردار است (استافر،2000).
الگوهاي نظري درباره سبب شناسي اختلال افسردگي:
نظريه پردازان با توجه به بنيادهاي تئوريک خود هر يک تبيين خاصي براي اختلال فوق ذکر کرده اند که طيف گسترده اي از عوامل زيست شناختي تا شناختي، رفتاري و از اين قبيل را در بر مي گيرد.
الگوي زيست شناختي:
تعداد زيادي از مطالعات نابهنجاري هاي مختلف در متابوليت هاي آمين هاي بيوژنيک ـ مثل 5 ـ هيدروکسي ايندول استيک اسيد، هومووانيليک اسيد، و 3 متوکسي ـ 4 هيدروکسي فنيل گليکول ـ در خون، ادرار، مايع مغزي ـ نخاعي بيماران مبتلا به اختلال هاي خلقي نشان داده اند. داده هاي گزارش شده با اين فرضيه هماهنگ است که اختلال هاي خلقي با بي نظمي ناهمگون آمين هاي بيوژنيک همراه هستند.
آمين هاي بيوژنيک: از آمين هاي هاي بيوژنيک، نوراپي نفرين و سرتونين دو ناقل عصبي هستند که بيش از همه در فيزيوپاتولوژي اختلال هاي خلقي مطرح مي باشند.
نوراپي نفرين: رابطه اي که مطالعات علوم پايه بين کاهش تعداد گيرنده هاي بتا آدرنرژيک و پاسخ باليني به ضد افسردگي ها نشان داده اند احتمالاً متقاعد کننده ترين بخش داده هاي حاکي از نقش مستقيم سيستم نورآدرنرژيک در افسردگي است. انواع ديگر قرائن، دخالت گيرنده هاي پيش سيناپسي بتادو آدرنرژيک را در افسردگي نشان داده اند، چون فعال شدن اين گيرنده ها موجب کاهش مقدار نوراپي نفرين آزاد شده مي گردد. گيرنده هاي بتادو آدرنرژيک پيش سيناپسي نيز روي نورون هاي سروتونورژيک قرار گرفته و ميزان سروتونين آزاد شده را تنظيم مي کنند. وجود داروهاي ضد افسردگي نورآدرنرژيک، مؤثر از نظر باليني مثل ونلافاکسين نقش نوراپي نفرين رت در فيزيوپاتولوژي حداقل برخي علائم افسردگي تقويت مي کند.
سروتونين: با تأثير شگرفي که مهار کننده هاي اختصاصي جذب مجدد سروتونين مثلاً، فلئوگزتين در درمان افسردگي گذاشته است، سروتونين به صورت يک ناقل عصبي بيوزنيک آمين که بيشترين رابطه را با افسردگي دارد در آمده است. شناسائي چندين نوع فرعي گيرنده سروتونين نيز در جوامع پژوهشي هيجان مربوط به توليد داروهاي مؤثرتر را براي درمان افسردگي بيشتر کرده است. علاوه بر اينکه ساير افسردگي هاي سروتونرژيک در درمان افسردگي مؤثرند، انواع ديگري از داده ها حاکي است که سروتونين در فيزيوپاتولوژي افسردگي درگير است. تخليه سروتونين ممکن است زمينه ساز افسردگي شود؛ و در برخي از بيماري انتحاري غلظت متابوليت هاي سروتونين در پائين است و تراکم مکان هاي جذب سروتونين در سطح پلاک ها نيز پائين است (سادوک و سادوک، 2003).
الگوي روان تحليل گري:
نخستين نظريه افسردگي در چارچوب روان تحليل گيري توسط فرويد و آبراهام ارائه شد. وجود مشابهت بين افسردگي باليني و واکنش عزا به دليل از دست دادن فردي محبوب نقطه آغاز اين نظريه بود، چون هر دو مورد نشانه هايي مانند کاهش اشتها، اختلال خواب، ناتوانايي در اخذ لذت از زندگي، گوشه گيري، خمودگي و جز آن مشاهده مي شود (دادستان، 1380). بدون شک بسياري از افراد بدون اينکه عزيزي را از دست بدهند، چنين حالات و خلق افسرده را تجربه کرده اند. در نظريه هاي روانکاوي، افسردگي به عنوان واکنشي در مقابل فقدان تعبير شده است. حال اين فقدان هر موضوعي (از دست دادن شغل، از دست دادن حمايت خانواده و از اين قبيل) مي تواند باشد. روان تحليل گران براي تبيين اين نظريه معتقدند که فرد افسرده واکنش شديدي در برابر فقداني که داشته نشان مي دهد، چون موقعيت کنوني تمام ترس ها و احساساتي را که با فقدان خاصي در کودکي، همراه بوده اند را احيا مي کند (هيلگارد و همکاران، 1381).
فرويد افسردگي را مخصوص افراد خودخواه و خودمحور دانست و معتقد بود که عوامل مهيا کننده و زير بنايي افسردگي، از زمان کودکي ايجاد مي شود. به نظر او، اگر کودکي در مرحله دهاني دچار محروميت شد و در همين مرحله تثبيت گشت، ممکن است به اتکا به ديگران گرايش پيدا کند و اعتماد به نفس و عزت نفس خود را در گروه تائيد و توجه آنان بداند. حال اگر يکي از اين افرادي که فرد به او متکي شده است، از دست برود، فرد به سبب اين فقدان عاطفي دچار افسردگي مي شود (شاملو، 1368).

الگوي رفتاري:
لوينسون و همکارانش در زمه پيشگامان تحقيق روي افسردگي از نقطه نظر رفتاري بوده اند. بطور کلي، آن ها تأکيد مي کنند که ميزان پائين بازده رفتار و احساس غم يا ناراحتي همراه با افسردگي ناشي از ميزان پائين تقويت مثبت است. بر طبق اين ديدگاه نقص واقعي در مهارتهاي اجتماعي يکي از علل عمده ميزان پائين تقويت مثبت به شمار مي آيد (ساراسون و ساراسون، 1371).
برخي توضيحات رفتاري نيز به جدائي و فقدان پرداخته اند، فرستر10 و لوينسون2، هر دو تأکيد مي ورزند که تقويت مثبت ناکافي، در به وجود آمدن افسردگي نقش دارد. فقدان يا جدائي از شخص مورد علاقه احتمالاً موجب کاهش تقويت مثبت خواهد شد. در عين حال تقوينت ناکافي نيز مي تواند از عواملي همچون نداشتن مهارتهاي فني و حرفه اي و اجتماعي براي بدست آوردن پاداش هاي مطلوب ناشي شود (نلسون، ايزرائيل، 1371).
رم (1977) يک مدل خود کنترلي را براي افسردگي ارائه نمود که در آن علائم افسردگي با نقص در سه حوزه خود کنترلي شامل بازبيني خود، خودارزيابي و خودت تقويت گري ارتباط دارد. به اين صورت که بيمار افسرده در زمينه بازبيني خود تنها رويدادهاي منفي را مورد توجه قرار مي دهد و اينکه افراد افسرده ملاک هاي غيرواقع بينانه، کمال گرايانه و کلي براي خودشان در نظر مي گيرند که اين امر هم دسترسي به اهداف را دشوار مي کند و هم تقويت خود را مانع مي گردد (کابالو3، 1998).
الگوي شناختي بک:
از سال 1967، يکي از بانفوذترين نظريه هاي افسردگي، نظريه آرون تي بک بوده است. روانپزشکي که در اوايل حرفه خود از نظريه هاي روان پويشي افسردگي سرخورده شد و نظريه شناختي افسردگي خود را به وجود آورد. در حالي که برجسته ترين نشانه هاي افسردگي عمدتاً نشانه هاي عاطفي يا خلقي در نظر گرفته مي شدند، بک فرض کرد که نشانه هاي شناختي افسردگي اغلب مقدم بر نشانه هاي خلقي هستند و باعث آن ها مي شوند و نه برعکس براي مثال، اگر فکر کنيد درمانده يا زشت هستيد، چنانچه اين افکار به خلق افسرده منجر شدند، نبايد تعجب کنيد. نظريه بک ـ که در آن شناخت هاي منفي مهم هستند ـ ظرف چند سال گسترده تر شده است در حالي که هنوز فرض هاي اساسي آن حفظ شده اند. اولاً، طرحواره هاي دپرسوژنيک يا عقايد کژکار وجود دارند که خشک و افراطي هستند و نتيجه عکس مي دهند. نمونه اي از عقيده کژکار (که فرد معمولاً از آن آگاه نيست) اين است “اگر همه مرا دوست نداشته باشند، در اين صورت زندگي من بي ارزش است” طبق نظريه شناختي چنين عقيده اي، فرد مبتلا به آن اگر با طرد اجتماعي روبرو شود، براي مبتلا شدن به افسردگي آماده مي کند. از طرف ديگر کسي که عقيده کژکار “من آدم کامل موفقي نيستم، پس اصلاً آدم نيستم” را در سر مي پروراند، چنانچه مانند يک انسان درمانده احساس کند، نسبت به ايجاد افکار منفي و عاطفه منفي افسرده پذير خواهد بود. تصور مي شود که اين عقايد و طرحواره هاي افسرده کننده در مدت کودکي و نوجواني در اثر تجربيات منفي فرد با والدين يا آدم هاي مهم ديگر ايجاد ميشوند و به عنوان بيماري پذيري ارثي زيربنائي يا آسيب پذيري در برابر مبتلا شدن به افسردگي، انجام وظيفه مي کنند (بک، 1967؛ شر، اينيگرام و سگال، 2005، به نقل از باچر11، مينکا2، هولي3، 2007). نظريه بنيادي درمان شناختي بر اين باور استوار است که براي آگاه شدن از ماهيت يک واقعه هيجاني يا آشفتگي، تمرکز کردن روي محتواي شناختي واکنش فرد به آن رويداد ناراحت کننده با جريان افکار ضرورت دارد. هدف اين است که با استفاده از از افکار خودمان درمان جويان براي دستيابي به طرحواره هاي اصلي و بازسازي طرحواره، نحوه اي که آن ها فکر مي کنند، تغيير داده شود. اين کار با ترغيب کردن درمان جويان به گردآوري و ارزيابي شواهدي که از عقايد آن ها حمايت مي کند صورت مي گيرد (کري، 1387).
سخن اصلي نظريه شناختي افسردگي آن است که اين رويدادها به تنهايي نيستند که عامل ايجاد واکنش هاي هيجاني و رفتاري ما هستند بلکه در اين نظريه براي انسان اراده آزاد و ذهني قائليم که با معنا بخشي به رويدادها در فرايند پردازش اطلاعات حالت هاي هيجاني متفاوت را رقم مي زند (ويليامز، 1992).
مدل شناختي بک طور طرحواره اي در شکل 1 ـ 2 نشان داده شده است. در اين مدل نظر بر آن است که تجربه در افراد به تشکيل فرض ها و يا طرحواره هايي درباره خويشتن و جهان مي انجامد و اين فرض ها يا طرحواره ها خود، در سازمان بندي ادراک و در کنترل و ارزيابي رفتار مورد استفاده قرار مي گيرند (فنل، 1989).
تجربه اوليه
شکل گيري فرض هاي ناکارآمد
رويداد حساس
فعال شدگي فرض ها
افکار خودآيند منفي
نشانه هاي افسردگي
جسمي شناختي عاطفي انگيزشي رفتاري
(شکل 1-2): مدل شناختي افسردگي (به نقل از فنل، 1989)
همسو با اين نقطه نظر بک معتقد است که مراجعين افسرده عقايد تحريف شده، منفي معيني در مورد خودشان، دنيا و آينده مي سازند (فولکمن12 و لازاروس2، 1984). تحريف هاي شناختي خطاهاي منطقي هستند که باعث بازنمايي هاي نادرستي از واقعيت هاي مي گردند (مبيني، 1376).
نمونه اي از تحريف هاي شناختي به شرح ذيل مي باشد:
ذهن خواني3: فکر مي کنيد، بدون شواهد کافي مي دانيد که ديگران به چه چيزي فکر مي کنند. مثل: “جواب سلامم را نداد، پس حتماً از دست من ناراحت است”.
پيش گويي4: پيش بيني مي کنيد که حوادث آينده بد از آب درمي آيند يا اين که خطرات زيادي شما را تهديد مي کند. مثل: “در امتحان شکست مي خورم” يا “کاري گير من نخواهد آمد”.
فاجعه سازي5: معتقديد که هر چه اتفاق افتاده يا اتفاق خواهد افتاد به شدت افتضاح، ناخوشايند و غيرقابل تحمل است. مثل: “افتضاح مي شود اگر در دانشگاه قبول نشوم”.
برچسب زدن6: به خودتان يا ديگران صفات کلي و منفي نسبت مي دهيد. مثل: “من آدم بدبختي هستم” يا “من آدم بي ارزشي هستم”.
ناديده گرفتن جنبه هاي مثبت7: مدعي هستيد که کارهاي مثبت خودتان يا ديگران پيش پا افتاده و ناچيز هستند. مثل: “اين کار از عهده همه بر مي آيد” يا “قبول شدن در کنکور که کار مهمي نيست”.
فيلتر منفي8: تقريباً هميشه جنبه هاي منفي را مي بينيد و به جنبه هاي مثبت توجه نمي کنيد. مثل: “هيچ کس مرا دوست ندارد”.
تعميم افراطي13: بر پايه يک حادثه، الگوهاي کلي منفي را استنباط مي کنيد. مثل: “اين اتفاق هميشه براي من رخ مي دهد”. (ليهي2 ، 2003).
الگوي شناختي ـ رفتاري:
الگوي شناختي رفتاري از حرکت هاي دو سويه اي ناشي شد که طي آن درمانگران رفتاري دريافتند که شناخت، واسطه ي تغييرات رفتاري است. حال آنکه درمانگران شناختي اذعان کردن که رفتار، مستقيماً به وسيله شناخت، تحت تأثير قرار مي گيرد (کندال و هولون، 1979، به نقل از ترن3 ، 2005).
الگوهاي شناختي که در برگيرنده ي الگوي شناختي بک درباره افسردگي، آر اي تي اليس، الگوي خودکارآمدي بندورا و الگوي خودبازداري رم و کانفر مي باشند، بعدها توسط نظريه پردازان رفتاري، همگام با مجاب شدن آنان در اين باره که شناخت، ميانجي رفتار است، پذيرفته شد. نظريه پردازان شناختي مانند بک، اليس، رم و کانفر نيز متقاعد شدند که رفتار، نقش مهمي را در اثر گذاري و منجر شدن به تغيير شناختي ايفا مي کند. درگير شدن فرد در فعاليت ها يا پاسخ هاي رفتاري سازگارانه مي تواند شواهد عيني و همچنين انگيزش براي تعديل باورهاي ناسازگارانه يا غير منطقي به باورها و شناخت هاي سازگارانه، منطقي و سازنده تر را در فرد فراهم آورد. در نتيجه اين نظريه پردازان و ديگر نظريه پردازان شناختي، جنبه هاي رفتاري زا با نظريه ي شناختي و برنامه هاي درماني خود درآميختند. (ترن، 2005). مطابق با الگوي شناختي رفتاري، افراد افسرده گرايش دارند که درگير تفکر منفي شوند و در موقعيت هاي اجتماعي، رفتار ناسازگارانه اي نشان دهند. در واقع، باورهاي منفي، احساس بي کفايتي، عملکردهاي بدني آشفته و رفتارهاي ناسازگارانه آن ها، گرايش به تقويت کردن يکديگر دارند و در نتيجه، اين افراد را به سطوح عميق تر افسردگي سوق مي دهند (ترن، 2005). فرض بنيادي درمان شناختي رفتاري سنتي مانند نظريه طرحواره اي بک آن است که اختلال يا سوگيري در تفکر موجب اختلال روان شناختي مي شود (بک، 1976، 1967). نخستين و شايد مهمترين اصل ارزيابي شناختي رفتاري اين است که چگونگي رفتار هر فرد را، موقعيت هاي مستقيم و بي واسطه و تفسير او از اين موقعيت ها، تعيين مي کند. بنابراين در اين ارزيابي ها توجه اصلي به اين موقعيت ها معطوف مي شود و مسال اختصاصي مورد تأکيد قرار مي گيرد و به مسائل کلي توجهي نمي شود (هاوتون و همکاران، 1382).
رويکرد درمان شناختي رفتاري سنتي به اختلال روانشناختي بيان مي کند که اين خود رويدادها نيستند که موجب مشکلات روانشناختي مي شوند، بلکه شيوه هاي تفسير اين رويدادها باعث بروز مشکلات مي شود. شناختي رفتاري با معناهايي که افراد به تجربه هاي خود نسبت مي دهند، سروکار دارد. اين ديدگاه فرض مي نمايد که مشکلات روان شناختي نتيجه نگرش هاي تحريف شده و نادرست فرد نسبت به خود و جهان است. از اين رو درمان شناختي رفتاري به تغيير محتواي افکار و باور شخصي در مورد درست بودن اين محتوا مي پردازد (ولز، 2009).
يک دوره معمول درمان شناختي رفتاري، با توصيف رويکرد شناختي رفتاري به افسردگي و الگوي درمان آغاز مي شود. سپس بيمار آموزش مي بيند که درگير فعاليت هائي شود که براي افزايش سطح فعاليت وي و دنبال کردن موقعيت هايي که افکار بتوانند در آنها مورد خود بازبيني قرار گيرند، طراحي شده اند. در طول درمان بيمار شيوه هاي را آموزش مي بيند که خود بازبيني را بهبود مي بخشد و شروع به شناسايي خطاهاي شناختي مي کند. زماني که در بيمار در شناسايي انواع خاص خطاهاي شناختي مهارت يافت مفهوم طرحواره به وسيله درمانگر معرفي مي شود تا چارچوبي را فراهم آورد که در آن بيمار بتواند افکار ناسازگارانه را سازمان بخشد. در اين زمان، انتظار مي رود که بيمار شروع به چالش با افکاري کند که طرحواره هاي منفي وي را شکل مي دهند. درمانگر در چالش با اين افکار به شيوه هاي مختلف، به بيمار کمک مي کند.
آخرين مرحله درمان اختصاص دارد به تمرين کردن اين تکنيک ها و آماده شدن براي خاتمه دادن به درمان به وسيله فراهم آوردن راهبردهايي که از عود، جلوگيري مي کنند. راهبردهاي رفتاري، تمرين مي شوند. ممکن



قیمت: تومان


پاسخ دهید