دانشكدة دندانپزشكي
پايان‌نامه جهت دريافت درجه دکتراي دندانپزشکي عمومي
عنوان:
بررسي تغييرات ابعادي بافت سخت و نرم پس از قرار دادن ايمپلنت فوري در مقايسه با ساکت دندان تازه کشيده شده
اساتيد راهنما:
دکتر کاظم فاطمي
دکتر مهرداد رادور
نگارش:
ريحانه ابريشم چي
شمارة پايان‌نامه:2574 سال تحصيلي 91-90
“حق هرگونه انتشار و بهره برداري از نتايج اين پايان نامه براي دانشکده پزشکي مشهد محفوظ است”
تقديم به پشتوانه مهرم مادرم
از اساتيد ارجمندم
جناب آقاي دکتر فاطمي
و جناب آقاي دکتر مهرداد رادور
که با قبول راهنمايي اين پايان نامه در تمام مراحل مشوق و راهنماي من بودند و در طول دوران تحصيل نيز مرا مورد عنايت قرار دادند، تشکر و قدرداني خود را ابراز مي دارم.
فهرست مطالب
فصل اول: مروري بر متون و مقالات 1
کليات2
روند ترميم ساکت دندان هاي خارج شده2
تدابير پس از کشيدن دندان4
زمان هاي مختلف قرار دادن ايمپلنت6
قراردادن فوري ايمپلنت7
تصحيح ريج در رابطه با قرار دادن ايمپلنت8
مروري بر مقالات14
بيان مسئله و ضرورت انجام تحقيق23
اهداف و فرضيات24
فصل دوم: مواد و روش ها26
مواد و روش کار27
روش تجزيه و تحليل داده ها و بررسي آماري41
فصل سوم: يافته ها42
يافته ها43
بررسي بافت نرم44
بررسي بافت سخت50
فصل چهارم: بحث57
بحث58
فصل پنجم: نتيجه گيري و پيشنهادات62
نتيجه گيري 63
پيشنهادات 63
منابع 64
فهرست جداول
جدول 3-1 : تغييرات عمودي بافت نرم در نقاط باکال، مزيوباکال و ديستوباکال44
جدول 3-2 : تغييرات عمودي بافت نرم در نقاط پالاتال، مزيوپالاتال و ديستوپالاتال45
جدول 3-3 : تغييرات عمودي بافت نرم در نقاط ديستال و مزيال46
جدول 3-4 : تغييرات ابعادي افقي بافت نرم در 1، 3 و 7 ميليمتري از CEJ دو دندان
مجاور48
جدول 3-5 : تغييرات عمودي بافت سخت در نقاط باکال، مزيوباکال و ديستوباکال از CEJ
دو دندان مجاور50
جدول 3-6 : تغييرات عمودي بافت سخت در نقاط پالاتال،مزيوپالاتال و ديستوپالاتال
از CEJدو دندان51
جدول 3-7 : تغييرات عمودي بافت سخت در نقاط ديستال و مزيال از CEJ دو دندان
مجاور52
جدول 3-8 : تغييرات افقي بافت سخت در 1، 3 و 7 ميليمتري خطوط واصل CEJ دو دندان
مجاور54
فهرست نمودارها
نمودار3-1: تغييرات عمودي بافت نرم در نقطه ميدباکال در گروه تست و کنترل44
نمودار3-2: تغييرات عمودي بافت نرم در نقطه ميدپالاتال در گروه تست و کنترل45
نمودار3-3: تغييرات عمودي بافت نرم در نقطه ديستال در گروه تست و کنترل46
نمودار3-4: تغييرات عمودي بافت نرم در نقطه مزيال در گروه تست و کنترل47
نمودار 3-5: تغييرات افقي بافت نرم از 1 ميلي متري خط واصل دو CEJ دندان مجاور48
مودار 3-6: تغييرات افقي بافت نرم از 3 ميلي متري خط واصل دو CEJ دندان مجاور49
نمودار 3-7: تغييرات افقي بافت نرم از 7 ميلي متري خط واصل دو CEJ دندان مجاور49
نمودار 3-6: تغييرات عمودي بافت سخت در نقطه مبدباکال50
نمودار 3-7: تغييرات عمودي بافت سخت در نقطه ميدپالاتال51
نمودار 3-8: تغييرات عمودي بافت سخت درنقطه ديستال52
نمودار3-9: تغييرات عمودي بافت سخت در نقطه مزيال53
نمودار 3-10: تغييرات افقي بافت سخت در 1 ميليمتري از خط واصل دو CEJ دندان
مجاور55
نمودار 3-11: تغييرات افقي بافت سخت در 3 ميليمتري از خط واصل دو CEJ دندان
مجاور55
نمودار 3-12: تغييرات افقي بافت سخت در 7 ميليمتري از خط واصل دو CEJ دندان
مجاور56
چکيده :
مقدمه:
ايمپلنت گذاري فوري در دندان هاي تک ريشه داراي مزايايي است که از جمله مي توان به حفظ استخوان موجود اشاره کرد.هدف از اين مطالعه بررسي تغييرات ريج پس از قراردادن فوري ايمپلنت درمقايسه با خارج کردن معمولي دندان و ترميم ساکت دنداني به صورت طبيعي بود.
مواد و روش کار:
اين مطالعه بر روي 21 بيمار با دندان تک ريشه Hopeless جهت گذاشتن ايپملنت انجام شده است. پس از قالب گيري و تهيه قالب گچي بيماران در 2 گروه تست و کنترل به طوري تقسيم شدند که در هر گروه 12 ساکت دنداني قرار گرفت. در دو گروه دندان به صورت آتروماتيک خارج شد. بعد با کولينگوالي استخوان ناحيه در فواصل 1 و 3 و 7 ميليمتري از CEJ دو دندان مجاور و فاصله عمودي CEJ تا لبه ي کرست استخوان در 8 نقطه ميدباکال، ميدپاتال ، مزيال، دستيال ، ديستوباکال، ديستوپالاتال ، مزيوباکال، مزيوپالاتال اندازه گيري شد. در گروه تست در ناحيه ايمپلنت Biohorizone قرار داده شد ودر گروه کنترل ساکت ها براي ترميم طبيعي به حال خود گذاشته شد. 4 ماه بعد در هر دو گروه فلپ کنار زده شد واندازه گيري ها عينا تکرار گرديد اندازه گيري هاي بافت نرم نيز مشابه بافت سخت و با استفاده از کست ها و استنت هاي ساخته شده مشابه قبل اندازه گيري و ثبت شد.
يافته ها:
تغييرات عمودي بافت نرم در تمام نقاط اندازه گيري شده در گروه تست نسبت به گروه کنترل کمتر بود و اين اختلاف فقط در ناحيه ميدباکال معني دار نبود و در ساير نقاط معني دارد.
تغييرات ابعادي افقي بافت نرم نيز در 1 و3 و7 ميليمتري از CEJ دندان هاي مجاور در گروه تست کمتر از گروه کنترل بود.
تغييرات عمودي بافت سخت نيز در تمامي نقاط اندازه گيري شده در گروه تست کمتر از گروه کنترل بود. البته اين تغييرات درنواحي ميدباکال وميدپالاتال معني دار بود.
تغييرات افقي بافت سخت نيز در نواحي 1و 3 و 7 ميليمتري از CEJ دندان هاي مجاور در گروه تست کمتر بود که در ناحيه 7 ميليمتري اين تغيير معني دار نبود.
نتيجه گيري:
بر اساس يافته هاي مطالعه حاضر مي توان نتيجه گيري کرد که قراردادن ايمپلنت فوري در محل ساکت دندان تازه کشيده شده براي کاهش دادن تغييرات عمودي و افقي استخوان و نيز جهت کاهش تغييرات عمودي و افقي بافت نرم ناحيه موثر مي باشد.
کلمات کليدي:
ايمپلنت فوري – خارج کردن دندان- تغييرات ابعادي ريج الوئل
ل
(1) فصل اول
مروري بر متون و مقالات
کليات :
روند ترميم ساکت دندان هاي خارج شده :
ترميم ساکت دندان هاي خارج شده با يک سري تغييرات داخلي که منجر به تشکيل استخوان در داخل ساکت و يک سري تغييرات خارجي که منجر به از دست رفتن عرض و ارتفاع ريج آلوئول مي شود، مشخص مي گردد. پس از خارج کردن دندان، خونريزي اتفاق مي افتد، به دنبال آن با تشکيل لخته ساکت راپر مي کند، با شروع واکنش التهابي سلول هاي تحريک شده بافت جوانه اي (Granulation) ايجاد
مي کند، طي 48 تا 72 ساعت، به همان نسبتي که بافت جوانه اي رشد مي کند، لخته شروع به از بين رفتن کرده، جاي لخته راپر مي کند و بافت همبند نابالغ تشکيل مي شود.
پس از هفت روز بافت جوانه اي به طور کامل جايگزين لخته خوني شده است، در اين مرحله وجود Osteoid در قاعده ساکت به صورت تکه هائي از استخوان غيرکلسيفيه مشهود است. دو هفته بعد از کشيدن دندان، استخوان woven (استخوان اوليه تازه تشکيل شده) در قسمت هاي طرفي و اپيکالي ساکت تشکيل مي شود. در حاليکه قسمت هاي مرکزي و مارژين ها از بافت همبندي پر شده ، در قسمت هاي مارژين و خارجي ديوارة ساکت، تعداد زيادي استئوکلاست قابل رؤيت مي باشد و در قسمت هاي متعدد ديوارة ساکت استخوان woven جايگزين Bondle bone مي شود.
طي 3-2 هفتة بعدي و 3 تا 4 هفته بعد از خارج کردن دندان، تکه هاي استخواني غيرکلسيفيه شروع به مينراليزه شدن از قاعدة ساکت به طرف کرونال مي کنند، در اين زمان تمام استخوان ساکت با استخوان woven پر شده است و تعداد زيادي استئوکلاست در ديواره هاي خارجي و مارژين بافت سخت ديده
مي شوند و استئوکلاست ها در مرکز و اطراف استخوان woven حاضر در ساکت رديف مي شود و به عبارت ديگر استخوان woven به وسيلة استخوان بالغ جايگزين مي شود. اين سير همراه با Re-epithelization ادامه پيدا مي کند که در نهايت به طور کامل ساکت را تا 6 هفته پس از خارج کردن دندان مي پوشاند. در هفتة هشتم، يک لايه استخوان کورتيکال، مدخل را مي پوشاند. استخوان woven که در هفتة چهارم تشکيل شده بود، بوسيلة مغز استخوان و مقداري ترابکول استخوان لاملار در هفتة 8 جايگزين مي شود. در سطح فوقاني و خارجي ديواره هاي باکال و لينگوال علائمي از تحليل رفتن بافت سخت به چشم مي خورد. کرست ديوارة باکالي استخوان نسبت به کرست لينگوال آپيکالي تر قرار مي گيرد. سطح مارژين ديوارة لينگوال بدون تغيير باقي مي ماند. در حاليکه ديوارة باکال چندين ميلي متر به سمت آپيکال شيفت پيدا مي کند.
يک سري فاکتورها ممکن است روند ترميم ساکت را تحت تأثير قرار دهند. اندازه ساکت مهم است، يک ساکت عريض تر، زمان بيشتري را براي پر کردن نقص موجود نسبت به يک ساکت با عرض کم تر نياز دارد. ساکت دندان هاي مبتلا به تحليل افقي استخوان، زودتر ترميم مي شوند. زيرا کم شدن حجم استخوان آلوئولار به منزلة کم شدن حجم حفره براي پر شدن مي باشد، استخوان به حد کرونالي تر از حد افقي خود و يا حد کرست استخوان دندان هاي مجاور بازسازي نمي شود، يعني هرگز به طور 100درصد ساکت دنداني با استخوان پر نخواهد شد(1).
تدابير پس از کشيدن دندان :
به دليل اينکه کشيدن دندان و يا از دست دادن آن، اغلب منجر به تحليل يا جمع شدگي ريج آلوئولار مي گردد، حفظ حجم استخوان در زمان کشيدن دندان يک هدف مطلوب مي باشد. حداکثر تحليل استخوان پس از کشيدن دندان ها در محدودة 6 تا 24 ماه اول اتفاق مي افتد.
بنابراين زماني که کلينسين امکان مداخله در کشيدن دندان را داشته باشد، حفظ استخوان آلوئولار بايستي مدنظر باشد. حفظ محافظه کارانه بافت هاي اطراف دندان کشيده شده مي تواند نياز به روش هاي پيشرفته جراحي استخوان را حذف و يا به طور قابل توجهي کاهش دهد.
زماني که يک دندان کشيده و آمادة قرار دادن ايمپلنت مي گردد، پيشگيري از تحليل استخوان آلوئولار بسيار مطلوب است.
زمان قرار دادن ايمپلنت نسبت به زمان کشيدن دندان همچنان مورد بحث بسياري از کلينسين ها
مي باشد، بسته به کميت و کيفيت و حمايت استخوان موجود و همچنين توانائي کلينسين ها و بيمار، قرار دادن ايمپلنت پس از کشيدن دندان مي تواند بلافاصله (immediate)، تأخيري (delayed) و يا مرحله اي (staged) باشد. طبق تعريف قرار دادن فوري ايمپلنت در زمان کشيدن دندان انجام مي شود. قراردهي تأخيري ايمپلنت حدوداً 2 ماه پس از کشيدن دندان انجام مي گيرد تا امکان ترميم بافت نرم فراهم شود. قرار دادن مرحله اي ايمپلنت به منظور ترميم کامل استخوان درون نواحي کشيدن دندان به طور معمول نيازمند 6-4 ماه بيشتر است.
در آوردن دندان به صورت غيرتراماتيک و با استفاده از يک وسيلة باريک و پهن نظير Periotome انجام مي شود. اين وسيله به عمق سالکوس وارد شده و ليگامان پريودنتال را پاره مي کند و مختصري بافت هاي پريودنتال مجاور را توسعه مي دهد. دندان، بلند شده و توسط فورسپس با استفاده از حرکت آهسته و چرخشي درآورده مي شود. بايد از اعمال نيروهاي باکولينگوالي اجتناب گردد تا از آسيب به استخوان لبيال پيشگيري شود.
با استفاده از کورت هاي جراحي، بافت نرم روي استخوان موجود در ناحية extraction کاملاً دبريدمان مي شود. پس از دبريدمان ناحية extraction کاملاً با سالين استريل شستشو داده مي شود. در اين مرحله، پس از ارزيابي استخوان و ساپورت آن، کلينسين تصميم مي گيرد که آيا ناحيه را با پيوند استخوان پر کند يا نه و اينکه چه زماني ايمپلنت را در ناحيه قرار دهد؟ (فوري، تأخيري،مرحله اي) (2).
زمان هاي مختلف قرار دادن ايمپلنت :
Type 1) قرار دادن ايمپلنت به طور فوري به دنبال کشيدن دندان،
مزايا : کاهش تعداد دفعات جراحي، کاهش طول دورة درمان، مقدار استخوان مطلوب باقيمانده. معايب : مورفولوژي منطقه ممکن است قرار دادن ايمپنت را پيچيده کند، فقدان بالقوه بافت نرم براي تطابق فلپ، روش هاي جراحي کمکي و حساسيت اين روش.
Type 2) بافت نرم به طور کامل ساکت را پوشش دهد، حدوداً 8-4 هفته بعد از کشيدن.
مزايا : افزايش مقدار بافت نرم منطقه و بالطبع آسانتر شدن تطابق فلپ، اجازه به برطرف شدن پاتولوژي هاي موضعي منطقه.
معايب : مورفولوژي منطقه ممکن است قرار دادن ايمپلنت را پيچيده کند، افزايش طول دورة درمان، تحليل متفاوت ديواره هاي ساکت، احتمال نياز به روش هاي جراحي کمکي و حساسيت اين روش.
Type 3) ايمپلنت در ساکت دنداني قرارداده مي شود که مقداري استخوان تازه و قابل توجه درون آن شکل گرفته است.
مزايا : مقدار استخواني که در ساکت تشکيل شده، قرار دادن ايمپلنت را ساده تر مي کند و همچنين بافت نرم تکامل يافته تطابق فلپ را راحت تر مي سازد.
معايب : افزايش طول دورة درمان، تحليل متفاوت ديواره ساکت و احتمال نياز به روش هاي جراحي کمکي.
Type 4) قرار دادن ايمپلنت در ساکت دنداني که به طور کامل ترميم يافته است.
مزايا : ريجي که به طور کلينيکي ترميم يافته است و تطابق بهتر فلپ.
معايب : افزايش طول دروة درمان، نياز به روش هاي جراحي کمکي، تفاوت زياد در حجم استخوان باقيمانده (3).
قراردادن فوري ايمپلنت :
مزيت اصلي قرار دادن فوري ايمپلنت متعاقب کشيدن دندان، کاهش زمان ترميم مي باشد. چون ايمپلنت در زمان کشيدن دندان قرار داده مي شود، ترميم استخوان به ايمپلنت بلافاصله با کشيدن دندان شروع
مي شود. مزيت ديگر آن اين است که ترميم نرمال استخوان که عموماً درون حفره کشيدن دندان اتفاق مي افتد، در اطراف ايمپلنت تأثير مي گذارد. اين فعاليت تشکيل استخوان مي تواند تماس استخوان به ايمپلنت را در مقايسه با ايمپلنتي که در ناحيه اي با فعاليت استئوژنتيکي کم تر قرار داده شده است، بهبود بخشد.
معايب احتمالي قرار دادن ايمپلنت فوري شامل نياز به جراحي موکوژنژيوال (جهت تصحيح بافت هايي که در اثر فلپ هاي repositioned جابجا شده اند) و پيوند استخوان (جهت پر کردن فضاهاي خالي اطراف ايمپلنت) مي باشند. زماني که ايمپلنت دو مرحله اي، در زمان کشيدن دندان قرار داده مي شود بايد با استفاده از روش هاي آزاد کننده فلپ موکوژنژيوال ايمپلنت کاملاً پوشيده شود.
همچنين ممکن است نياز باشد تا از پيوند استخوان درون ناحيه extraction که با ايمپلنت در تماس
نمي باشد استفاده شود تا از نفوذ بافت نرم به اطراف ايمپلنت جلوگيري شود.
اگر استخوان موجود براي ثبات ايمپلنت ناکافي باشد، قرار دادن فوري ايمپلنت پيشنهاد نمي شود، همچنين عفونت هاي مرتبط با دندان ممکن است ترميم را مختل کرده و موفقيت ايمپلنت را به مخاطره اندازد. عفونت حاد يا تحت حاد از موارد عدم تجويز براي قرار دادن فوري ايمپلنت به شمار مي آيند (2).
تصحيح ريج در رابطه با قرار دادن ايمپلنت :
جايگزيني ايمپلنت متعاقب کشيدن دندان به دلايل مختلفي عموميت يافته است. در طول سال ها، اميتازهاي زيادي براي ايمپلنت فوري عنوان شده است. اين مزايا شامل قرار دادن ساده تر ايمپلنت، کاهش تعداد ملاقات ها در مطب دندانپزشک، کاهش طول دورة درمان و هزينه ها، نگهدراي از استخوان در محل ايمپلنت، زيبائي بافت نرم و افزايش رضايت بيمار مي باشد.
جايگذاري ايمپلنت در ساکت دندان تازه کشيده شده ممکن است شکل گيري استخوان و استخوان سازي را تحريک کند و يا اختلال در تغييرات سازگاري که به دنبال کشيدن دندان اتفاق مي افتد، ايجاد کند. تايپ I قرا ردادن ايمپلنت باعث حفظ استخوان ساکت و استخوان فک مجاور ساکت مي گردد و
مي تواند از آتروفي استخوان جلوگيري کند (3).
Botticelli و همکاران در سال 2004 به بررسي تغييرات ريج در طول يک دورة 4 ماهه به دنبال قرار دادن ايمپلنت فوري در ساکت دندان تازه کشيده شده پرداختند. 21 ساکت دنداني با پريودنتيت مزمن متوسط مورد مطالعه قرار گرفتند که طول درمان شامل کشيدن دندان هاي کانين، انسيزور و پرمولرهاي تک ريشه و سپس جايگزيني ايمپلنت در اين مناطق بود.
پس از ايجاد برش هاي سالکولار و کشيدن دندان، ايمپلنت پيچ شونده در ناحيه قرار داده شد. بعد از قرار دادن ايمپلنت :
1) فاصله ي بين ايمپلنت و سطوح داخلي و خارجي استخوان باکال و لينگوال
2) عرض گپ مارژيني که بين ايمپلنت و سطوح باکال و لينگوال، مزيال و ديستال وجود داشت به
وسيله ي کوليس اندازه گيري شد.
فلپ به محل اوليه برگردانده شد و ايمپلنت ها به طور Semi-Submerged قرار گرفتند. بعد از
4 ماه، جراحي reentry انجام شد و اندازه گيري هاي کلينيکي دوباره تکرار شد و بنابراين تغييراتي که در طي ترميم انجام شده بود از جمله ضخامت و ارتفاع ديواره ي باکال و لينگوال ساکت و عرض گپ مارژين محاسبه شد.
در طي جراحي انجام شده مشاهده گرديد که گپ مارژين به طور کامل از بين رفته است، علاوه بر اين ضخامت ديواره ي باکال و همچنين ديواره پالاتال به طور واضحي کاهش يافته بود. طبق مطالعه انجام شده در طي 4 ماه از ترميم بعد از کشيدن دندان و قرار دادن ايمپلنت به طور عملي تمام
گپ هاي مارژين از بين رفته بود. کاهش ابعاد باکال mm9/1 يا 56 درصد بود. در حاليکه کاهش ابعاد در سطح لينگوال mm8/0 يا 27 درصد بود. اين يافته ها به طور قوي نشان داد، قرار دادن ايمپلنت در ساکت دندان تازه کشيده شده در حقيقت از رمدلينگ فيزيولوژيک که به دنبال کشيدن دندان در ريج اتفاق
مي افتد جلوگيري نمي کند (4).
به منظور بررسي رمودلينگ استخوان که در ساکت کشيده شده ي دندان بعد از ايمپلنت گذاري اتفاق
مي افتد، Lindhe و Araujo در سال 2005، يک مطالعه اي بر روي سگ انجام دادند. در اين مطالعه محققين به منظور بررسي تغييرات ابعادي که در ريج آلوئولار اتفاق مي افتد، بررسي هيستولوژيک انجام دادند. در باکال و لينگوال هر دو کودرانت منديبل سگ، فلپ به صورتfull thikness کنار زده شد. ريشه هاي ديستال سومين و چهارمين پرمولر خارج شد. در کودرانت سمت راست ايمپلنت هايي با سطح خشن به گونه اي در داخل ساکت قرار گرفتند که مارژين ايمپلنت، آپيکالي تر از مارژين استخوان باکال و لينگوال قرار داده شد. فلپ ها به محل اوليه برگردانده شدند، در سمت چپ ساکت هاي کشيده شده بدون قرار دادن ايمپلنت به وسيله ي فلپ کاملاً پوشيده شدند.
بعد از 3 ماه مخاط در مناطق مورد نظر در کودرانت چپ و راست فک کاملاً ترميم يافت. سگ ها کشته شدند و برش هاي بافتي شامل ايمپلنت و ساکت هاي بدون دندان تهيه و براي مطالعه ي هيستولوژيک آماده شد. برش باکولينگوالي ناحيه ي بي دندان بعد از 3 ماه ترميم نشان داد که استخوان تازه تشکيل شده، مدخل ساکت را پوشش داده است. صفحه کورتيکال استخوان لاملار در سمت باکال در حدود 3/2 ميلي متر، آپيکالي تر از کانتور لينگوال قرار گرفته است.
برش هاي باکولينگوالي تهيه شده از ناحيه ي داراي ايمپلنت نشان داد که مارژين کرست استخوان باکال در حدود 4/2 ميلي متر پائين تر از کرست لينگوال قرار گرفته است. به عبارت ديگر قرار دادن ايمپلنت در ساکت دندان تازه کشيده شده موجب شکست در روند مدلينگ بافت سخت در ديواره هاي ساکت، به دنبال کشيدن دندان مي شود. در نتيجه، بعد از 3 ماه از ترميم، ميزان تحليل عمودي در استخوان باکال در مقايسه با استخوان لينگوال جايگزين شده در دو گروه داراي ايمپلنت و بي دندان مشابه بود. در ماه سوم اختلاف عمودي بين مارژين باکال و لينگوال در هر دو گروه بيش از 2 ميلي متر بود که در گروه بي دندان 2/2 ميلي متر در مناطق داراي ايمپلنت 4/2 ميلي متر گزارش شد (5).
در مطالعه ي ديگري که Araujo و همکاران در سال 2006 بر روي سگ براي بررسي اينکه، آيا مدلينگ استخوان در ساکت دندان تازه کشيده شده باعث از دست رفتن استئواينتگريشن ايمپلنت قرار داده شده در ساکت مي گردد؟ انجام دادند. همچون مطالعه ي قبلي پس از آماده سازي فلپ، ريشه ديستال سومين و چهارمين دندان پرمولر در هر دو کودرانت منديبل کشيده شد. ايمپلنت ها در داخل ساکت تازه کشيده شده، طوري قرار گرفتند که داراي ثبات اوليه بودند. سپس فلپ ها به گونه اي به سر جاي خود برگردانده شدند که ايمپلنت ها به طوري semi-submerged قرار گرفتند. بلافاصله پس از بستن فلپ، بيوپسي هاي بافتي از دو سگ تهيه شد، در حاليکه به 5 سگ ديگر اجازه ترميم در يک دوره ي يک ماهه و سه ماهه داده شد. در برش هائي که بلافاصله پس از نصب ايمپلنت تهيه شد، تماس بين سطح ديواره ي ايمپلنت و ديواره هاي ساکت مشاهده شد. لخته خون در نواحي فاقد مناطق تماس و همچنين در گپ هاي مارژين تشکيل شد. در برش هاي تهيه شده در هفته چهارم مشاهده شد که اين حفره ها (مناطق فاقد تماس) که نواحي خشن ايمپلنت مي باشد، با استخوان woven پر شده است. همچنين در هفته ي چهارم ديواره باکال و لينگوال دچار تحليل گرديدند و ارتفاع ديواره ي سخت و نازک باکال، کاهش پيدا کرده است. در فاصله زماني بين هفته 4 و 12 از ترميم، کرست استخوان باکال به طور واضح به سمت آپيکال جابجا شده است. استخوان woven اي که در سمت باکال در هفته چهارم، تماس در نواحي گپ مارژين با ايمپلنت ايجاد کرده بود دچار رمدلينگ شده بود و تنها، تکه هايي از اين استخوان باقي مانده بود. در پايان مطالعه (3 ماه) کرست استخوان باکال بيشتر از 2 ميليمتر پائين تر از بوردر سطح خشن ايمپلنت قرار گرفته بود. اين يافته ها نشان داد که استخوان woven که در تماس با ايمپلنت در مرحله ي اوليه ايجاد شده بود، قسمتي از آن با آتروفي ديواره ي باکال استخوان از بين مي رود. بنابراين واضح است که آلوئولار پروسس متعاقب کشيدن دندان، جهت احتياجات فانکشنال آتروفي مي گردد، و در اين رابطه ايمپلنت نمي تواند جايگزين خوبي براي دندان باشد (6).
مشکل کلينيکي قرار دادن تايپ I ايمپلنت اين است که تحليل استخوان به طور متناوب باعث از دست رفتن پوشش بافت سخت باکال در ناحيه ي ايمپلنت مي شود و قسمت فلزي آن ممکن اس از وراء يک غشاء نازک روي ايمپلنت ديده شود و مشکلات زيبائي ايجاد کند. سؤالي که مطرح مي گردد اين است که آيا مي توان بر اين مشکل غلبه کرد،؟ اين سؤال توسط Lindhe و همکاران در سال 2006 بررسي شد. در اين مطالعه ريشه ي ديستال سومين پرمولر فک پائين و همچنين ريشه ي ديستال اولين مولر فک پائين سگ کشيده شد و به جاي آن ايمپلنت قرار داده شد. در طول دوره ي ترميم تحليل ديواره ي باکال رخ داد و همچنين بيشتر از 2 ميليمتر از مارژين ايمپلنت از وراء مخاط نمايان شد. گپ ايجاد شده بين ايمپلنت و ديواره ي ساکت در زمان قرار دادن ايمپلنت در ريشه ي ديستال مولر بيشتر از 1 ميليمتر بود. به همين دليل ثبات ايمپلنت تنها از طريق گير آپيکالي بدست آمد. در طول فاز اوليه ترميم اين گپ با استخوان woven در ناحيه ي مولر پر شد. در فاصله زماني که استخوان باکال تحت آتروفي قرار گرفت استخوان تازه تشکيل شده در محل گپ، استئواينتگريشن را حفظ کرد و تمام سطوح ايمپلنت را پوشاند. اين مطالعه نشان داد که آتروفي ريج بي دنداني به دنبال کشيدن دندان رخ مي دهد و نمي توان با قرار دادن ايمپلنت در ساکت دندان تازه کشيده شده از اين آتروفي جلوگيري کرد. تحليل استخوان هم در جهت عمودي و هم در جهت افقي در استخوان باکال و لينگوال رخ مي دهد که اين تحليل در ديواره ي باکال مشخص تر مي باشد.
نتيجه ي ديگري که از اين مطالعه به دست آمد نشان داد که در بعضي موارد مي توان با قرار دادن ايمپلنت به طور عميق تر در ديواره ي لينگوال يا پالاتال ساکت، تحليل استخوان باکال را جبران کرد (7). به منظور جبران نقائص ترميم که در بالا ذکر شد ممکن است پروسه هاي Regeneration استخوان به منظور افزايش حجم استخوان مخصوصاً در سطح باکال نياز باشد.
مروري بر مقالات :
در بررسي استئواينتگريشن و بازسازي استخوان دو نوع ايمپلنت فوري HA و TPS توسط Gher و همکارانش در سال 1994، نتيجه گيري شد که تحليل استخوان در قسمت تاجي کرست براي گروه تست 53/1- و براي گروه کنترل 59/1- بود و هيچ تفاوت معني داري بين پارامترهاي اندازه گيري شده در دو نوع ايمپلنت وجود نداشت. همچنين لازم به ذکر است که در گروه تست دو نوع ايمپلنت از DFDBA و ممبران براي پر کردن گپ موجود بين ايمپلنت و ديوارة ساکت استفاده شد، در صورتي که در گروه کنترل از هيچ نوع مادة پيوندي استفاده نشده بود (8).
قرار دادن ايمپلنت هاي فوري در ساکت دندان تازه کشيده شده يک روش مطمئن و قابل پيش بيني مي باشد، اگر توجهات خاص حين کار پيگيري شود. اين نتيجه اي بود که از مطالعة Rosequist در سال 1996 حاصل شد که به بررسي درصد بقاي ايمپلنت هاي فوري در يک بازة زماني 67-1 ماه پردخته بود و پس از اين بررسي، درصد بقاي ايمپلنت ها را 6/93درصد گزارش کرد (9).
طبق تحقيقات Chaushn و همکارانش در سال 1997 که به follow up 95 ايمپلنت پرداختند، نتيجه گيري شد، که ايمپلنت هاي فوري داراي ميزان بقاي بالائي در حدود 100 تا 9/94درصد
مي باشند و همچنين در اين مطالعه اتفاق نظري در مورد پر کردن گپ و بهترين مادة گرفت نبود (10).
ايمپلنت فوري بهتر است 5-3 ميليمتر، فراتر از آپکس قرا ربگيرد تا ثبات اوليه اش فراهم شود. همچنين تا جائي که امکان دارد نزديک کرست استخوان قرار بگيرد. اين نتايج حاصل مطالعة Schwartz و همکارانش در سال 1997 بود. همچنين در اين مطالعه اجماع نظري راجع به نياز به پر کردن گپ و اينکه چه مادة پيوندي بهترين است وجود نداشت (11).
بعد از قرار دادن ايمپلنت فوري تحليل استخوان باعث جابجائي بافت سخت باکالي ايمپلنت مي شود و به دليل ديده شدن ناحية فلزي ايمپلنت از پشت يک غشاء نازک مي تواند مشکلات زيبائي ايجاد کد. اين مطالعه را Grunder در سال 2000 انجام داد (12).
در تحقيق Rosequist که در سال 2000 بر روي 34 نفر انجام شد، براي سيل کردن ساکت از ممبران همولوگوس استخواني استفاده کردند که اين ممبران بعد از 4-2 هفته با پروليفراسيون مخاط اطراف پوشيده شد. اين مطالعه عليرغم اينکه نتايج زيبائي بسيار عالي و موفقيت 1/94درصد را دارا بود، اما نتوانست در مورد کيفيت استخوان و استئواينتگريشن گزارش تهيه کند(13).
در مقايسه هيستولوژکي ايمپلنت فوري و تأخيري بر روي سگ، نتيجة حاصله به اين قرار شد که 76درصدسطوح ايمپلنت فوري با استخوان پوشيده شده و در ايمپلنت هاي تأخيري 81درصد سطوح ايمپلنت با استخوان پوشيده شده بود. اين مطالعه را Schultes در سال 2001 انجام داد (14).
دو امتياز ايمپلنت هاي فوري، کوتاه شدن دورة درمان و حفظ بافت سخت و نرم مي باشد. اين دو نتيجة تحقيقات Nawzari در سال 2001 مي باشد (15).
حجم کافي استخوان و شکل مناسب آلوئولار ريج براي بدست آوردن فانکشن مناسب و پروتز زيباي ايمپلنت ضروري مي باشد. شناسايي در روند ترميم ساکت دندان تازه کشيده شده، شامل تغييراتي که به دنبال تحليل استخوان و رمدلينگ ايجاد مي شود ضروري است، از دست رفتن استخوان آلوئولار به دنبال کشيدن دندان به دلايلي هم چون بيماري پريودنتال، ضايعة پري اپيکال و يا تروما به دندان و استخوان ممکن است حادث شود. همچنين آسيب به استخوان در حين کشيدن دندان هم مي تواند باعث از دست رفتن استخوان شود و به طور کلي آتروفي استخوان پس از کشيدن دندان يک پديدة کاملاً شناخته شده اي مي باشد. در يک مطالعه که توسط Schropp و همکارانش در سال 2007 با هدف بررسي تغييرات کانتور استخوان پس از کشيدن دندان در يک دورة 12 ماهه، انجام شد به اين نتيجه رسيدند که بيشترين تغييرات در ناحيه ساکت دندان تازه کشيده شده بعد از يکسال از کشيدن دندان بدست مي آيد (16).
قرار دادن ايمپلنت فوري باعث حفظ بافت استخوان ساکت و احاطه کنندة فک مي شود و همچنين از آتروفي استخوان فک جلوگيري مي کند. اين نتيجه طبق تحقيق Chen در سال 2004 بدست آمد و همچنين طبق اين مطالعه، درصد بقا و فوائد کلينيکي ايمپلنت فوري و معمولي با يکديگر مشابه مي باشد (17).
بعد از 4 ماه از قرار دادن ايمپلنت، تمام گپ هاي مارژين از بين رفته و کاهش عرض تابل باکال حدود mm9/1 (56%) و لينگوال mm8/0 مي باشد. اين مطالعه که بر روي 21 دندان تازه کشيده شده انجام شد، نشان داد که ايمپلنت فوري در حقيقت از رمدلينگ ريج به طور کامل جلوگيري نمي کند و همچنين لازم به ذکر مي باشد که براي پر کردن فضاي بين استخوان و ايمپلنت از هيچ مادة پيوندي و غشائي استفاده نشده بود. اين نتايج طبق تحقيقات Botticelli در سال 2004 بدست آمد (4).
رمدلينگ اوليه به طور فوري پس از کشيدن دندان شروع مي شود و حتي پس از قرار دادن ايمپلنت تأخيري ادامه مي يابد و درصد تفاوت رمدلينگ اطراف ايمپلنت هاي فوري و تأخيري مي تواند دليلي براي اهميت زمان گذاشتن ايمپلنت در مناطقي که از نظر زيبائي اهميت دارند، مي باشند. اين مطالعه که توسط Covani و همکارانش در سال 2004 در ايتاليا صورت گرفت، تغييرات عرض باکولينگوالي 2 ايمپلنت فوري و 5 ايمپلنت تأخيري را در دو مرحله اندازه گيري کردند که براي ايمپلنت فوري، اين تغيير 9/1 ميليمتر بود و براي ايمپلنت تأخيري 3 ميليمتر گزارش شد (18).
استفاده از ايمپلنت فوري و جايگذاري آن در ساکت دندان تازه کشيده شده نشان داد که ايمپلنت فوري داراي مقاومت و ثبات بالائي با توجه به آناليزهاي Resouance Frequency مي باشد؛ که اين نتايج براساس گزارشات Beckerو همکارانش در سال 2005 بدست آمد (19).
قرار دادن ايمپلنت فوري نمي تواند از ريمادلينگ که در ديواره هاي ساکت اتفاق مي افتد جلوگيري کند و تحليل ديواره هاي ساکت که بعد از کشيدن دندان اتفاق مي افتد بايد در هنگام قرار دادن ايمپلنت فوري مورد توجه قرار گيرد. ارتفاع ديواره هاي باکال و لينگوال بعد از 3 ماه چه در نواحي بي دنداني و چه در نواحي که ايمپلنت فوري قرار گذاشته شده مشابه مي باشند و حتي از دست رفتن عمودي استخوان ريج در باکال نسبت به لينگوال بيشتر مي باشد. اين يافته ها، نتايج مطالعه Maurico و همکارانش در سال 2005 مي باشد (20).
ايمپلنت فوري توانائي جلوگيري از آتروفي ريج را بعد از کشيدن دندان ندارد و استخوان باکال و لينگوال هر دو دچار تحليل مي شوند و اين تحليل در قسمت باکال باعث از دست رفتن استئواينتگريشن مارژين مي شود. اين نتيجه گيري بود که از مطالعه Lindeh و همکارانش در سال 2006 بدست آمد (7).
در مطالعه اي که از سال هاي 2004-1998 بر روي 1925 ايمپلنت فوري صورت گرفت نتايجي به شرح زير بدست آمد :
1) ميزان شکست در ايمپلنت هايي که دندان هاي آنها به علت بيماري پريودنتال کشيده شده بودند3/2 برابر بيشتر بود.
2) ميزان شکست قبل از گذاشتن رستوريشن 7/3 درصد و بعد از گذاشتن رستوريشن 3% بود.
3) ميزان بقاي کلي 96% بود.
4) مردان داراي 65/1 برابر شکست بيشتري بودند.
اين يافته ها طبق نتيجه گيري بود كه Wegenbergدر سال 2006 بدست آورد، بايد هنگام طرح درمان ايمپلنت فوري دلايل کشيدن دندان و استفاده از آموکسي سيلين را مورد توجه قرار داد(21).
در بررسي که بر روي 351 مقاله صورت گرفت، ميزان شکست ايمپلنت فوري را کم تر از 5درصد گزارش داد که اگر اين ايمپلنت ها به طور فوري بارگذراي شوند، درصد آن ها بيشتر هم مي شود. اما اين مطالعه نتوانست به سؤالاتي در مورد سلامت پري ايمپلنت، ثبات پروتز و ميزان تحليل استخوان در مقايسه ايمپلنت فوري و تأخيري بپردازد. اين مطالعه توسط Quirynen در سال 2007 صورت گرفت (22).
ميزان بقا در ايمپلنت فوري در ناحية قدام ماگزيلا 97درصد گزارش شده است و ميزان تحليل استخوان راديوگرافيک در مزيال mm98/0، در ديستال 78/0 و تحليل بافت نرم در mid facial ، mm53/0 و در Shrinkage پاپيلاي mm41/0 و پاپيلاي ديستال 31/0 و رضايت بيماران از نظر زيبائي 93/0 بود. اين نتايج که توسط De Rouck و همکاران در سال 2008 بدست آمد ميزان بقا پاسخ بافت سخت و نرم و نتايج زيبائي ايمپلنت فوري را در قسمت قدام ماگزيلا مورد بررسي قرار داد (23).
نياز به تحقيقات مستمر و بيشتر در مورد تغييرات ابعادي کرست استخوان بعد از ايمپلنت فوري در مطالعه اي که Chen در سال 2009 براي بررسي تحليل مارژين مخاط فاسيال در ايمپلنت هاي فوري انجام داد، نتيجه گيري شد (24).
اگر ايمپلنت هاي highly-polished و roughened به صورت فوري قرار داده شوند، اختلافي در ميزان تحليل استخوان اطراف ايمپلنت چه کلينيکي و چه راديوگرافيک ندارند و بيشترين ميزان تحليل استخوان در مارژين ديستال کرست آلوئول اتفاق مي افتد، اين يافته از مطالعة Heinemann در سال 2009 در آلمان بدست آمد که تأثير توپوگرافي سرويکال ايمپلنت را بر ميزان تحليل استخوان کرستال در ايمپلنت فوري مورد بررسي قرار دادند (25).
مطالعه اي که به مرور نتايج کلينيکي و زيبائي 91 مطالعه پرداخته بود، نشان داد استفاده از پيوند استخوان در جلوگيري از پيشرفت ديفکت در ايمپلنت فوري مؤثر مي باشد و باعث پيشرفت استخواني رژنراسيون شدن اين دفکت مي شود و در قرار دادن ايمپلنت type 1-2-3 نسبت به type 4 مؤثر مي باشد و ميزان بقا در اين مطالعات 95% گزارش شد. همچنين اين مطالعات نشان داد که تحليل مارژين مخاط فاسيال در type 1 شايع تر مي باشد. اين بررسي متون توسط Buser و Chen در سال 2009 ارائه گرديد (26).
در بررسي هيستولوژيک ترميم اولية بافت نرم روي سگ، گزارش شد که تنها بعد از يک هفته در
اپي تليوم جانکشنال و بافت همبند شل سلول هاي التهابي فراوان ديده مي شود، ابعاد بافت نرم در هفتة هشتم تقريباً mm5 بود که شامل mm5/3-3 اپي تليال و mm5/1-1 بافت همبند بود. در اين مطالعه نتيجه گيري شد که ترميم بافت نرم اطراف ايمپلنت فوري ممکن است سطح اپي تليال بيشتري نسبت به ايمپلنت تأخيري ايجاد کند. اين مطالعه توسط Vignoletti در سال 2009 در کشور اسپانيا بدست آمد (27).
در مقايسه نتايج کلينيکي ايمپلنت هاي فوري Submerged و non-submerged ، نتيجة بدست آمده نشان داد که ميزان بافت کراتنيزه در گروه submerged به طور متوسط mm3/1 و در گروه non-submerged، mm2/0 ميليمتر کاهش پيدا کرده بود و ساير نتايج کلينيکي دو گروه با هم مشابه بود و ميزان تحليل بافت نرم در هر دو گروه بعد از يکسال به طور متوسط mm1 گزارش شد. اين حاصل مطالعه Cordaro و همکاران در سال 2009 مي باشد (28).
در يک تحقيق که توسط Lindhe و همکاران در سال 2010 انجام شد به بررسي تغييرات ابعادي ريج، پس از نصب دو شکل متفاوت ايمپلنت فوري (سليندري و مخروطي) پرداخت. نتيجة حاصله از اين مطالعه تفاوت معني داري را در تغييرات ابعادي ريج بين اين دو گروه نشان نداد، اما تغييرات گپ عمودي و افقي در اطراف ايمپلنت هاي سيلندري بيشتر از ايمپلنت هاي مخروطي گزارش شد (29).
نتايج کلينيکي ايمپلنت هاي فوري و تأخيري قرار داده شده در بيماران داراي Severe Poriodontitis نشان داد که اختلاف آماري معني داري در تحليل استخوان آلوئولار بين اين دو گروه وجود نداشته است و ميزان بقا در ايمپلنت فوري در ماگزيلا 92درصد و در منديبل 100درصد بود. ميانگين تغييرات level استخوان بين زمان اوليه و 12 ماه بعد mm18/0 ± 12/1- بود و همچنين اين مطالعه نشان داد که شکست ايمپلنت فوري در ماگزيلا در بيمارانsevere periodontitis بيشتر از منديبل مي باشد. اين نتيجه گيري از مطالعة Deng در چين در سال 2010 حاصل شد (30).
استفاده از ممبران کلاژني در ايمپلنت فوري در حفظ استخوان آلوئول باکال به ميزان 23% مؤثر است. اين نتيجه اي بود که از مطالعة Caneva در سال 2010 که به بررسي تأثير اين ممبران بر روي تغييرات بافت سخت و استئواينتگريشن در ايمپلنت فوري در سگ پرداخت، بدست آمد. ارزيابي هيستولوژيک نشان داد که هم در گروه تست و هم در گروه کنترل تحليل استخوان اتفاق افتاد و همچنين ميزان بيشترين تماس استخوان- ايمپلنت کرونالي بين دو گروه مشابه بود. در گروهي که از ممبران استفاده شده بود تحليل استخوان باکال mm7/1 و در گروه کنترل mm2/2 بود (31).
در بررسي و ثبت ضخامت ديوارة باکال و پالاتال 93 ساکت دندان تازه کشيده شده توسط Huynh و همکارانش در سال 2010 براي تخمين ميزان مقاومت ديواره هاي باکال و پالاتال براي حفظ کانتور استخوان اطراف ايمپلنت، اين نتيجه حاصل شد که نياز به روش هاي پيوند استخوان براي دست يابي به کانتور کافي در اطراف ايمپلنت ضروري مي باشد (32).
طبق تحقيقاتي که Esposito و همکارانش در سال 2010 در انگليس انجام دادند نتجيه گيري کردند که :
1) ايمپلنت فوري ريسک بالاتري از ايمپلنت تأخيري براي شکست و عوارض ايمپلنت دارد.
2) در موارديکه زيبائي اهميت بيشتري دارد، ايمپلنت فوري ممکن است نتيجة بهتري دهد.
3) مدرک قابل اعتمادي براي حمايت و يا رد روش هاي پيوند استخوان هنگام گذاشتن ايمپلنت فوري وجود ندارد (33).
در مطالعه اي که Koh و همکاران در سال 2011 انجام دادند، تغييرات بافت نرم و سخت را در ايمپلنت هاي فوري بين گروه هاي با ايمپلنت کرستال و ساب کريستال مقايسه کردند. دندان هاي تک ريشه در دو گروه به صورت هم سطح با کرست پالاتال و يا يک ميليمتر زير کرست پالاتال توسط ايمپلنت فوري جايگزين شدند. نتايج بدست آمده به اين صورت بود که بين دو گروه تفاوت آماري معني داري از سطح استخوان مارژينال ديده نشد (035/0P-value= ) . اگرچه گروه ساب کرستال داراي ميزان معني دار بيشتري از ضخامت بافت کراتينيزه بود، اين مطالعه نتيجه گيري کرد که ميزان بقاي ايمپلنت فوري 96درصد مي باشد و سطح قرار دادن ايمپلنت نمي تواند تأثيري بر روي تغييرات عرض و ارتفاع استخوان و بافت نرم داشته باشد و همينطور پيشنهاد شد که ديوارة ضخيم فاسيال، گپ کوچکتر و نواحي پرمولرها داراي نتايج کلينيکي موفق تري براي ايمپلنت فوري هستند (34).
بيان مسئله و ضرورت انجام تحقيق:
ايمپلنت فوري به عنوان روشي که جايگزين ايمپلنت معمولي شده است پيشنهاد گرديده است. مطالعات متعدد موفق بودن اين روش را به اثبات رسانده است و معلوم شده است که اگر همزمان با کشيدن دندان عمل



قیمت: تومان


پاسخ دهید