اقدامات درمانی

محدوده تکلیف کارفرما را به روشنی مشخص می کرد. خصوصاً اینکه بعضاً اقدامات درمانی اولیه ممکن است نیازمند صرف هزینه کلانی باشد.
مبحث سوم: چگونگی جبران هزینه های کارفرما پس از اعمال ماده 65 قانون تأمین اجتماعی
عبارت پایانی ماده 65 قانون تأمین اجتماعی مقرر می دارد: «… در صورتی‌ که‌ کارفرما بابت‌ اقدامات‌ اولیه‌ مذکور متحمل‌ هزینه‌ای‌ شده‌ باشد، سازمان‌ تأمین‌ خدمات‌ درمانی[تأمین اجتماعی]‌ هزینه‌های‌ مربوط‌ را خواهد پرداخت».
آنچه که از ظاهر عبارت قانونی برداشت می گردد این است که چنانچه کارفرما هزینه هایی بابت اقدامات اولیه به منظور جلوگیری از تشدید وضع بیمه شده حادثه دیده انجام داده باشد، در این صورت سازمان تأمین اجتماعی مکلف به پرداخت آن است. مسلماً هزینه هایی که در ماده فوق الذکر مورد نظر مقنن است، هزینه های درمانی و مرتبط با درمان است. از جمله حمایت ها و تعهدات سازمان تأمین اجتماعی در مقابل بیمه شدگان تعهدات درمانی است. بند (الف) ماده 3 قانون تأمین اجتماعی از جمله حمایت های موضوع قانون تأمین اجتماعی «حوادث و بیماری‌ها» ذکر شده است. دایره اعمال و اجرای حمایت های درمانی از بیمه شدگان تأمین اجتماعی در قانون الزام سازمان تأمین اجتماعی به اجرای بندهای (الف) و (ب) ماده 3 قانون تأمین اجتماعی (مصوب 21/8/68) و آیین نامه اجرایی آن ذکر گردیده است. حمایت های درمانی مورد نظر در مواد 3 و 54 قانون تأمین اجتماعی عبارتند از:
الف: انجام کلیه خدمات کلینیکی، پاراکلینیکی، بیمارستانی اعم از پزشکی و دندانپزشکی برای بیماران مشمول ق.ت.ا.
ب: انجام کمک‌ها و معاینات طبی و معاینات قبل، حین و بعد از زایمان با پرداخت وجه نقد به جای کمک‌های مذکور بنا به درخواست بیمه‌شده طبق ضوابط مقرر.
ج: توانبخشی و تجدید فعالیت بیمه شدگان آسیب دیده که قدرت کار خود را از دست داده‌اند و اقدام به اشتغال به کارهای مناسب آنان.
د: تحویل وسایل کمک پزشکی (پروتز و اورتز) که به منظور اعاده سلامت یا برای جبران نقص جسمانی و یا تقویت یکی از حواس به کار می‌روند.
و: سایر تعهدات مندرج در ق.ت.ا. با تغییرات و اصلاحات بعدی آن و مصوبات شورای عالی تأمین اجتماعی در رابطه با درمان.
به موجب بند 3 تصویب نامه ضوابط مربوط به حداقل شمول و سطح خدمات پزشکی و دارو و لیست خدمات فوق تخصصی مشمول بیمه‌های مضاعف (مکمل) مصوب 26/1/83 خدمات ترک اعتیاد از جمله خدمات درمانی مکمل محسوب می‌شود و به موجب بند 6 همان تصویب نامه به منظور تأمین خدمات درمانی مکمل در سازمان‌های بیمه خدمات درمانی کشور و سازمان تأمین اجتماعی و دیگر مؤسسات بیمه دولتی لازم است صندوق جداگانه‌ای تشکیل شود که محاسبات مربوط به بیمه خدمات درمانی مکمل و فعالیت‌های مربوط در آن متمرکز گردد. لذا با توجه به اینکه تأمین‌اجتماعی یک بیمه پایه و همگانی می‌باشد، ارائه خدمات مربوط به بیمه مکمّل در حال حاضر از تعهدات سازمان محسوب نمی‌شود. عموماً این خدمات تحت عنوان بیمه های تکمیلی توسط شرکت های بیمه بازرگانی ارائه می گردند. این نوع بیمه ها از ضوابط و معیارهای خاصی برخوردار می باشند که ارتباطی با بحث حاضر نداشته و ازتفصیل آن خودداری می گردد.

بنابراین همانگونه که در مقررات فوقالذکر آمده است، میزان تعهدات درمانی سازمان در قوانین و آیین‌نامه‌های مربوط مشخص و محدود است و خدمات درمانی پایه بیمه ای را شامل می شود. خدمات درمانی بیمه‌های مکمل از دایره شمول این خدمات خروج موضوعی دارد و یا به عنوان مثال اقدامات درمانی در بخش خصوصی صرفاً تا حدود بیمه پایه مشمول حمایت های درمانی سازمان تأمین اجتماعی می باشد. بنابراین چنانچه کارفرما به منظور اجرای ماده 65 قانون تأمین اجتماعی نسبت به انتقال بیمه شده به مراکز درمانی خصوصی اقدام نماید و اقدامات درمانی بیمه شده مستلزم صرف هزینه گزافی باشد، آیا می تواند به استناد ماده 65 قانون تأمین اجتماعی کلیه هزینه های انجام شده بابت درمان بیمه شده حادثه دیده را از سازمان تأمین اجتماعی مطالبه نماید؟ یک استدلال این است که سازمان تأمین اجتماعی متقابلاً می تواند به قانون الزام سازمان تأمین اجتماعی به اجرای بندهای (الف) و (ب) استناد نموده و ابراز دارد کارفرما می بایست بیمه شده را اولاً به مراکز درمانی ملکی سازمان منتقل می نمود تا درمان وی به صورت 100% رایگان انجام می شد و یا به مراکز درمانی ظرف قرارداد سازمان اعم از دولتی و یا خصوصی انتقال می داد تا صرفاً در حدود تعهدات مندرج در قرارداد بیمه سازمان با آن مراکز درمان بیمه شده صورت می گرفت و هرگونه اقدام کارفرما خارج از موارد فوق چون در تعهدات سازمان بیمه گر یعنی تأمین اجتماعی نیست، بنابراین سازمان در قبال هزینه های مذکور پاسخگو نمی باشد.
استدلال اخیرالذکر چنانچه از سوی سازمان تأمین اجتماعی مطرح گردد هر چند به استناد مواد قانونی مختلف از جمله قانون تأمین اجتماعی مواد 3 و 54 و قانون الزام سازمان تأمین اجتماعی به اجرای بندهای (الف) و (ب) ماده3 قانون تأمین اجتماعی صورت گرفته است و ممکن است توجیه قانونی داشته باشد، اما از جهت دیگر با ماده 65 قانون تأمین اجتماعی در تعارض است چرا که ماده قانونی مذکور از دو جنبه اطلاق دارد. اول؛ اینکه به کارفرما اختیار مطلق داده است تا اقدامات لازم را در جهت جلوگیری از تشدید وضع بیمه شده حادثه دیده به انجام رساند و مسلماً هزینه ای که کارفرما درخصوص اقدامات مذکور می نماید، مطلق است و این اختیار کاملاً بدون هرگونه قید و شرطی می باشد. دوم؛ اینکه سازمان تأمین اجتماعی را مکلف نموده است هزینه های مربوط را به کارفرما پرداخت نماید عنوان «هزینه ها» در پایان ماده نیز مطلق و عاری از هر گونه قید و شرطی است. یعنی هرگونه هزینه ایی که کارفرما متحمل شده باشد از سازمان تأمین اجتماعی قابل وصول است.
ملاحظه می گردد که در این مبحث نیز تعارض قوانین وجود دارد و انسجام قوانین که از موارد اصل امنیت حقوقی است رعایت نشده است. عدم انسجام در این موضوع نیز از نوع عدم انسجام درونی است؛ چرا که بین مواد قانونی و یک قانون خاص (قانون تأمین اجتماعی) تناسب و همخوانی وجود ندارد. این موضوع موجب نقض حقوق شهروندی می گردد. ممکن است کارفرما در شرایط خاص به جهت جلوگیری از تشدید وضع بیمه شده حادثه دیده بلافاصله وی را به مراکز درمانی خصوصی منتقل نماید و پس از مراجعه به سازمان نتواند تمام هزینه های انجام شده در بخش خصوصی را از سازمان دریافت کند و متحمل ضرر و زیان گردد. البته از دیدگاه دیگر نیز موضوع قابل بحث است و آن اقدام عمدی کارفرما با هماهنگی یا بدون هماهنگی بیمه شده در انتقال بیمه شده مصدوم به مراکز درمانی خصوصی است؛ علی رغم اینکه بخش درمانی ملکی و یا طرف قرارداد سازمان تأمین اجتماعی در دسترس بوده است و از این طریق بخواهند حمایت های درمانی با کیفیت بالاتر را از بخش خصوصی دریافت داشته و به استناد ماده 65 قانون تأمین اجتماعی سازمان را مکلف به پرداخت کلیه هزینه ها نمایند که این امر موجبات تحمیل هزینه گزافی به صندوق تأمین اجتماعی خواهد بود.

نتیجه اینکه عبارت پایانی ماده 65 قانون تأمین اجتماعی در پرتو اصل امنیت حقوقی می باید به گونه ای اصلاح گردد که کارفرما و سازمان تأمین اجتماعی بنابر اصل شفافیت به تکالیف واقعی خود واقف گردند. متن اصلاحی می تواند در بر گیرنده حدود اختیارات کارفرمایان در انجام اقدامات اولیه جهت جلوگیری از تشدید وضع حادثه دیده و نحوه و میزان جبران هزینه های کارفرمایان توسط سازمان باشد.
مبحث چهارم: ضمانت اجرای عدم انجام تکالیف مقرر در ماده 65 قانون تأمین اجتماعی
ماده 65 قانون تأمین اجتماعی در برگیرنده دو الزام برای کارفرمایان است. الزام اول: «اقدامات لازم اولیه برای جلوگیری از تشدید وضع حادثه دیده» و الزام دوم: «اعلام مکتوب وقوع حادثه و وضعیت بیمه شده حادثه دیده ظرف سه روز اداری به سازمان تأمین اجتماعی». سؤالاتی که در اینجا مطرح است این است که چنانچه کارفرما تکالیف مزبور را انجام ندهد ضمانت اجرای عدم انجام این تکالیف چیست؟ موضوع را در دو بند جداگانه مورد بررسی قرار می دهیم:
گفتار اول: ضمانت اجرای عدم انجام اقدامات لازم اولیه از سوی کارفرما در جهت جلوگیری از تشدید وضع بیمه شده حادثه دیده

دانلود پایان نامه
برای دانلود متن کامل پایان نامه ، مقاله ، تحقیق ، پروژه ، پروپوزال ،سمینار مقطع کارشناسی ، ارشد و دکتری در موضوعات مختلف با فرمت ورد می توانید به سایت  40y.ir  مراجعه نمایید
رشته حقوق همه گرایش ها : عمومی ، جزا و جرم شناسی ، بین الملل،خصوصی…

در این سایت مجموعه بسیار بزرگی از مقالات و پایان نامه ها درج شده که قسمتی از آنها به صورت رایگان و بقیه برای فروش و دانلود درج شده اند

از جمله اوصاف قاعده حقوقی داشتن ضمانت اجراست اگر قاعده حقوقی الزام آور باشد اما ضمانت اجرا نداشته باشد چنین الزامی نمی تواند اجرایی گردد و به تعبیر دیگر قاعده حقوقی ایجاد نگردیده است.
صدر ماده 65 قانون تأمین اجتماعی بر تکلیف کارفرما به انجام اقدامات اولیه برای جلوگیری از تشدید وضع بیمه شده حادثه دیده تصریح نموده است. سؤال این است که چنانچه کارفرما به دلیل بی مبالاتی و یا عمداً از اجرای تکلیف مذکور سرباز زند، آیا ضمانت اجرایی جهت الزام وی وجود دارد؟ با بررسی قانون تأمین اجتماعی و مواد فصل یازدهم این قانون در باب تخلفات و مقررات کیفری معلوم می گردد قانونی که در بر گیرنده ضمانت اجرای ماده 65 قانون فوق الذکر باشد، پیش بینی نشده است. مسلماً حرمت و احترام به صحت و سلامت نفوس انسان ها تا این اندازه از اهمیت برخوردار است که مقنن می بایست در ذیل ماده 65 قانون مذکور مجازات سنگینی را بابت خودداری کارفرما از الزامات مقرر در این قانون وضع می نمود تا کارفرمایان به دلایل مختلف از جمله وجود هزینه‌های سنگین درمانی از انجام وظیفه مذکور طفره نروند. البته در این خصوص شاید بتوان به قواعد عمومی مجازات ها استناد نمود و از مقررات کیفری و یا قوانین خاص بهره جست. در قانون مجازات اسلامی حکم خاصی در موضوع فوق الذکر به چشم نمی خورد، اما در ماده واحده قانون مجازات خودداری از کمک به مصدومین و رفع مخاطرات جانی (مصوب 1354) می توان ضمانت اجرایی برای ماده 65 قانون تأمین اجتماعی یافت. قانون مذکور مقرر میدارد: «هر کس شخص یا اشخاصی را در معرض خطر جانی مشاهده کند و بتواند با اقدام فوری خود یا کمک طلبیدن از دیگران یا اعلام فوری به مراجع یا مقامات صلاحیت دار از وقوع خطر یا تشدید نتیجه آن جلوگیری کند بدون اینکه با این اقدام خطری متوجه خود او یا دیگران شود و با وجود استمداد یا دلالت اوضاع و احوال بر ضرورت کمک از اقدام به این امر خودداری نماید به حبس حنجه ای تا یک سال و یا جزای نقدی تا پنجاه هزار ریال محکوم خواهد شد».
بنابراین چنانچه کارفرما اقدامات اولیه لازم را جهت جلوگیری از تشدید وضع بیمه شده حادثه دیده به عمل نیاورد، می توان گفت مشمول ضمانت اجرای مقرر در قانون فوق الذکر می باشد. ضمانت اجرای مذکور از دیدگاه کیفری مطرح گردید. لیکن بحث ضمانت اجرای حقوقی همچنان روشن نیست.آیا می توان تشدید وضع بیمه شده حادثده دیده را که ناشی از تعلل کارفرما بوده است، دلیلی بر قصور کارفرما دانست که نتیجه آن وارد آمدن ضرر و زیان جسمی و یا روحی به بیمه شده گردیده است و در نتیجه کارفرما را از باب تسبیب در تشدید حادثه و گسترش دامنه آسیب های وارده بر بیمه شده مقصر دانست. به تعبیر دیگر ضمانت اجرای فعل منفی و عدم اقدام کارفرما در انجام وظیفه قانونی چه خواهد بود. این امر مستلزم اثبات مسئولیت مدنی کارفرما با تمام شرایط آن به ویژه تقصیر او در مقابل کارگر است. از آنجایی که ماده 66 مقام صالح جهت اثبات تقصیر کارفرما را معلوم نکرده است، لذا مطابق قاعده صلاحیت عام محاکم دادگستری (اصل 159 قانون اساسی) مقام صالح در این مورد دادگاههای دادگستری هستند. به ویژه آنکه دعاوی مسئولیت مدنی از جمله دعاوی ظریف و دقیق و فنی است و بیش از مسائل دیگر مربوط به تأمین اجتماعی نیازمند رسیدگی قضایی است و سپردن این امر خطیر به دست کارشناسان غیرمتخصص سازمان یا اداره کار حقوق کارفرمایان را به مخاطره خواهد انداخت.
اگر مرجع تشخیصِ تقصیر کارفرما سازمان باشد هیچ مرجع ابتدایی برای اعتراض کارفرما نسبت به تصمیم سازمان وجود نخواهد داشت؛ در حالی که در مورد مطالبات ناشی از حق بیمه‌ها، کارفرما می‌تواند به هیأت‌های بدوی و تجدیدنظر تشخیص مطالبات سازمان نسبت به حق بیمه‌های تعیین شده اعتراض کند و این تبعیض با توجه به اعتباری بودن مسئله مسئولیت مدنی منطقی نخواهد بود.
گفتار دوم: اعلام وقوع حادثه و وضعیت بیمه شده حادثه دیده به سازمان تأمین اجتماعی
عدم اطلاع رسانی کارفرما نسبت وقوع حادثه و وضعیت بیمه شده حادثه دیده به سازمان تأمین اجتماعی می‌تواند دلایل مختلفی داشته باشد. کارفرما وقوع حادثه را اطلاع نمی دهد تا تمامی اسناد و مدارک که حاوی قصور کارفرما در انجام وظایف قانونی از قبیل استاندارد سازی، ایمن سازی محیط کار و … بوده است، از بین برود و بازرسان کار و تأمین اجتماعی نتواند تقصیر کارفرما را در وقوع حادثه اثبات نمایند. در مواردی کارفرما وقوع حادثه را اطلاع رسانی نمی کند و دلیل آن حمایت از بیمه شده است چرا که ممکن است کارفرما در نتیجه اقدامات اولیه جهت جلوگیری از تشدید وضع بیمه شده حادثه دیده وی را به مراکز درمانی خصوصی که هزینه های زیادی را در پی دارد انتقال داده است و می خواهد در همان مراکز بیمه شده حادثه دیده بهبودی نسبی پیدا کند. سپس حادثه را به سازمان اطلاع رسانی نماید و هزینه های درمانی را یکجا از سازمان وصول کند. زیرا چنانچه سازمان زودتر متوجه می شد، بیمه شده را به مراکز درمانی خود هدایت می کرد.
بهرحال دلایل تأخیر کارفرما در اطلاع رسانی و یا عدم اطلاع رسانی وی هر چه باشد، به نظر می رسد که فاقد هرگونه ضمانت اجرایی است و سازمان تأمین اجتماعی نمی تواند با تمسک به این موضوع که کارفرما در اطلاع رسانی خود تعلل کرده است، از پرداخت هزینه هایی که کارفرما بابت اقدامات اولیه متحمل شده است، خودداری کند. چنانچه در دانستن یا نداشتن ضمانت اجرای کارفرما در اطلاع رسانی ابهام قانونی
دانسته باشیم در الزام سازمان به پرداخت هزینه هایی که کارفرما بابت اقدامات اولیه متحمل شده است و در اطلاق عبارت «هزینه» به هرگونه هیزنه ابهامی قابل طرح نیست به نظر می رسد ماده 65 قانون تأمین اجتماعی نسبت به کارفرما، از بابت عدم پیش بینی ضمانت اجرای مربوط، بیشتر شبیه توصیه اخلاقی است تا قانونی اما درخصوص الزام سازمان تأمین اجتماعی به جبران هزینه های کارفرما یک الزام و تعهد قانونی برای سازمان بیمه گر محسوب می گردد که عدم انجام آن شکایت کارفرما در مراجع قضایی (دیوان عدالت اداری) را در پی خواهد داشت و دیوان عدالت اداری نیز حکم به الزام سازمان به پرداخت هزینه های کارفرما صادر می نماید.
از آنجا که به جهت ارتباط حقوق کار و حقوق تأمین اجتماعی و قرابت مبانی هر دو عنوان مذکور، می‌توان در تفسیر برخی قواعد این دو رشته از قواعد دیگری کمک گرفت، لذا حکم مشابهی که در قانون کار ذکر گردیده و با ماده 65 قانون تأمین اجتماعی مطابقت می نماید، بررسی می گردد.
تبصره 1 ماده 95 قانون کار مقرر می دارد: «کارفرما یا مسئولان واحدهای موضوع ماده 85 این قانون موظفند کلیه حوادث ناشی از کار را در دفتر ویژه ای که فرم آن از طریق وزارت کار و امور اجتماعی اعلام می گردد، ثبت و مراتب را سریعاً به صورت کتبی به اطلاع اداره کار و امور اجتماعی محل برسانند». حکم این ماده مشابه الزام مقرر در ماده 45 قانون تأمین اجتماعی برای کارفرمایان است. با بررسی مواد قانونی فصل یازدهم قانون کار (جرائم و مجازات ها) ملاحظه می گردد که علی رغم ضمانت اجراهای متعددی که بابت هر یک از الزامات مقرر در مواد قانون کار در فصل یازدهم پیش بینی شده است، اما هیچ گونه ضمانت اجرایی بابت تبصره 1 ماده 95 قانون کار در نظر گرفته نشده است و به نظر می رسد ضعف موجود در ماده 65 قانون تأمین اجتماعی در ماده 95 قانون کار نیز وجود دارد.

فصـل

این نوشته در پایان نامه ها و مقالات ارسال شده است. افزودن پیوند یکتا به علاقه‌مندی‌ها.

دیدگاهتان را بنویسید